Научные публикации

Роль ученых НИИ медицинских проблем Севера в охране здоровья детей

Институту медицинских проблем Севера СО РАМН – 25 лет. Столько же лет педиатрическому отделению института. С самого начала его существования вопросам изучения здоровья детей был отдан приоритет.

Основными научными направлениями, разрабатываемыми учеными института, были:

• физиолого-метаболические особенности в норме и клинико-метаболические особенности при заболеваниях у детей Севера и Сибири;

• эпидемиология неинфекционных заболеваний у детей Севера и Сибири;

• физическое развитие детей Севера и Сибири;

• особенности психического здоровья детей Севера и Сибири;

• питание и здоровье детей;

• факторы риска, основные причины детской смертности (структура, распространенность, предотвратимость).

Работая по единой программе «Север – экология человека региона Крайнего Севера», главным идеологом и разработчиком которой был член-корр. АМН СССР КВ. Орехов, сотрудники института внесли большой вклад в развитие основ северной педиатрии. Различным проблемам, связанным с охраной здоровья детей, были посвящены 16 докторских диссертаций. Практически каждая докторская диссертация в институте стала основой для развития школы по формированию новых научных направлений.

Так, фундаментальные исследования В.Т. Манчука по изучению метаболических особенностей новорожденных Севера дали в своем развитии дорогу целой серии работ, детально характеризующих липидный обмен у детей в норме (В.П. Терещенко, И..Г. Гагаркина, Т.А. Колодяжная и др.) и при некоторых видах патологии (И.К. Бахарева, Т.Ю. Комиссарова и др.).

Эколого-физиологические исследования органов чувств у детей, начатые В.Ф. Базарным и В.П. Ситниковым, были в последующем расширены и углублены их учениками. Именно в этих работах было заложено начало необходимости изучения детского организма в условиях воздействия на него комплекса характерных для экологии Севера факторов, именно в этих работах изначально были заложены принципы популяционного подхода разделения детей на группы коренного и пришлого населения Севера. Основу их составила оценка динамики формирования органов и систем детского организма.

Работы ОА Грушевской впервые позволили решить одну из крайне важных для северных территорий проблем – предупреждение инвалидизации детей от широко распространенного на Севере хронического гнойного отита. Впервые предложены и внедрены превентивные хирургические подходы к лечению детей непосредственно в условиях школ-интернатов и на факториях. Естественно, эффект от них имеет большое значение и теперь для сохранения здоровья детей.

Школа В.Ф. Базарного по здоровьеформирующему воспитанию детей вышла на государственный уровень и сегодня позволяет решать задачи на уровне субъектов Федерации (Республика Коми, Ставропольский край и др.).

Уникальные исследования зрительного анализатора у детей различных возрастных групп детей Севера (Т.В. Горячева, Л.П. Уфимцева) позволили расширить понятие «норма» до понятия «уровень зрелости» зрительного анализатора к каждому последующему периоду развития ребенка. Эти работы были дополнены теми, кого по праву можно считать приблизившими к реальности возможность управления здоровьем (Э..Я. Оладо, В.А. Гуров).

Своеобразно в трудах ученых Института медицинских проблем Севера было представлено научное направление по изучению физического развития детей. С экологических позиций изучено влияние биогеохимического окружения на показатели роста (Е.И. Прахин, И.В. Нерсесянц), гравитационных характеристик на показатели массы и длины тела (Е.И. Прахин), эндемичных факторов на показатели полового развития детей (О.М. Сивкова), уточнены позиции по использованию соматометрических показателей в оценке адекватности питания и двигательной активности потребностям детского организма (Л.Б. Захаров, Е.А. Теппер, Н.П. Омельченко, Г. А. Щур, В.Л. Грицинская).

Закономерности физического развития были представлены в имитационных (Е.И. Прахин) и математических моделях (ОМ. Новиков, А.В. Лапко). Работа в исполнении лонгитудинального наблюдения за развитием когорты детей на Севере была выполнена впервые (ОМ. Новиков). Вообще большинство работ, посвященных изучению различных аспектов развития детей на Севере, выполнено впервые. К числу таких работ относится диссертация Е.Л. Шепко (Инденбаум), впервые предложившей дифференцированный подход в оценке готовности к систематическому обучению детей коренного и пришлого населения северных территорий. В последующем работа определила направления по изучению нервно-психического развития (Т.Н. Ильенкова) и психического здоровья (Н. Семенова) детей.

Этапом в истории НИИ медицинских проблем Севера был период эпидемиологических исследований по распространенности и изучению клинических проявлений неинфекционных заболеваний (академик Р. Седов). Наиболее полно по этим направлениям были выполнены работы по изучению детских гастроэнтерологических заболеваний (Р.А. Белоусова, Г.В. Шпарлова, Т.В. Поливанова, М.В. Кащеева, О.Г. Собина). В них представлены особенности функционирования желудка, его морфологические особенности, функциональные особенности желчевыводящих путей у детей коренного и пришлого населения. Своеобразным дополнением к этому является работа ТД Мартьяновой по изучению эффективности использования курортных факторов сибирского курорта «Озеро Шира» в лечении гастроэнтерологических заболеваний. В целом под руководством РА Белоусовой разработана система этапного лечения гастродуоденальной патологии у детей в условиях стационара, поликлиники, санатория. Состоятельность такого системного подхода была доказана при его внедрении для лечения детей из семей нефтегазоразведочных партий Севера (М.В. Кащеева).

Изучению особенностей распространенности заболеваний сердечно-сосудистой системы в условиях Севера были посвящены работы Г.С. Пономаренко, Т.Ю. Комиссаровой, Л.С. Эверт. Им удалось систематизировать и предложить практическому здравоохранению для работы факторы риска к атеросклерозу и гипертонической болезни.

Педиатрами НИИ медицинских проблем Севера также были выполнены работы, внесшие большой вклад в расшифровку патофизиологических механизмов бронхолегочных заболеваний (Л.М. Куртасова, Е.И. Васильева, С.Ю.. Терещенко), заболеваний, сопровождающихся геморрагическим синдромом (В. Потылицына).

К числу направлений, относящихся к педиатрии, следует добавить исследования, выполняемые под руководством А.В. Дубова. Комплексному изучению внутриутробных вирусных инфекций (В.В. Тюкавкин и др.) и рациональным методам вакцинопрофилактики (Л.В. Анпилогова, И.А. Новицкий и др.) принадлежит приоритет в отечественной науке.

Многочисленные исследования Института медицинских проблем Севера в области педиатрии проводились по целевым программам:

• «Здоровье человека в Сибири»;

• государственная программа 0.69.06 «Разработать эффективные методы профилактики и лечения заболеваний матери и ребенка»;

• «Здоровье, воспитание и обучение детей и подростков»;

• «Медицинские проблемы питания»;

• «Социальное и экономическое развитие народов Севера в условиях научно-технического прогресса»;

• «Национальные проблемы медицины и здравоохранения» (направление «Атеросклероз»).

Результаты этой работы были приняты за основу в методических рекомендациях, представленных на всесоюзном и всероссийском уровне. К числу таких методических рекомендаций относятся:

• питание детей в детских дошкольных учреждениях северных районов страны;

• оценка эффективности профилактической витаминизации учащихся средних школ;

• профилактика и лечение рахита;

– методические рекомендации по дифференцированным режимам закаливания детей в условиях Крайнего Севера и др.

Признанием авторитета ученых НИИ медицинских проблем Севера в области педиатрических проблем было проведение ряда всесоюзных и всероссийских конференций в Красноярске. Они были посвящены актуальным вопросам развития здоровья и профилактики заболеваний в детском возрасте в условиях Сибири, Крайнего Севера и Дальнего Востока (1987), питанию и здоровью детей на Севере (1989), актуальным проблемам внутриутробных инфекций (1991), проблемам психического здоровья детей (1995) и др.

Исследования ученых института легли в основу разработки президентской программы «Дети Севера», которая в настоящее время успешно реализуется.

Лаборатория НИИ МПС

Фильм о научном институте, где работал профессор В.Ф. Базарный

Перспективы нового института (о создании научного института медицинсих проблем Севера)

Зрение у детей и подростков на Севере в единстве с организмом и средой

Малые формы физической культуры в процессе академического урока в школе

Нс секрет, что разлитие ребенка предопределено природой с большой долей моделирования окружающей биосоииокультурной среды. При этом значительную роль в деле формирования Человека общество отводит школе.

Известно, что ребенку в каждом возрастном периоде присущи определённые морфологические и функциональные качества, совокупность которых определяет возможности организма — его соматофункцио- налыный потенциал (СФП). Основой формирования и укрепления СФП является сенсорно-моторная активность (СМА) ребенка. Используя СМА в строгом соответствии с возможностями детского организма, всегда удаётся поднять его энергометаболический и психофизиологический уровень [2.6,7].

Высокая ранимость детей, незавершённость и гетерохронность развития отдельных органов и систем так же не вызывают сомнения. Стремление же как можно быстрее приспособить ребенка к достижениям человеческого разума, когда обучение строится по принципу «Читать раньше, чем ходить!», превращает школу в фактор риска для формирующегося организма. Сегодня фактически очевидно — школьное обучение порождает отчетливые признаки ухудшения функционального состояния и здоровья подрастающего поколения, что проявляется нарушением развития. Влияние школы на развитие различных патологий столь велико потому, что оно действует длительно (с временной продолжительностью в 9-11 лет), непрерывно (до 4-7-10 часов изо дня вдень), системно и комплексно [9].

В борьбе с эпидемией школьных патологий вес чаше концептуальный вектор здравоохранительных мероприятий склоняется в сторону методов воспитания и обучения, методов культивирования гармоничного развития.

Однако различные программы «развития» в школе не раскрывают физиологического механизма СМА ребенка, а воздействуя кратковременно и лишь на отдельные его звенья, тренируют частные физические качества (силу, ловкость, выносливость, гибкость, скорость) и функции (дыхание, зрение, память и т.п.), что создаст ситуацию морфофункциональной нестабильности.

Известно, что качество равновесия организма с требованиями окружающей среды определяется уровнем синхронизации различных его функциональных структур, будь то клетка, ткань, орган, система органов, межсистемная взаимосвязь. Универсальным звеном этого взаимодействия у человека является двигательная активность (ДА), что кратко можно представить в виде схемы «Организация двигательной активности».

При этом все усилия, необходимые как для выполнения простейших манипуляций, так и для выражения самых тонких мыслей и чувств посредством речи, письма, мимики или жестов, определяются мышечной деятельностью. Функциональное же состояние мышц жестко взаимосвязано активностью вегетативной кинетики, а в итоге — с функциональным состоянием внутренних органов и систем. Вее формы двигательных актов определяются способностью быстро и дозировано включатъ мышечную активность и прогнозировать усилия. При этом становится необходимым непрерывный, целесообразный выбор двигательной активности (ДА) [1,7]. У школьников же при традиционно организованном учебном процессе этот выбор жёстко ограничен сидячим образом деятельности на академических уроках, будь то математика, история, литература или другие школьные предметы.

Организация двигательной активности (инфографика)

В то же время такой урок является классической традиционной и доминирующей формой обучения в школе. В этих условиях учебно-познавательная деятельность ученика проходит в малоподвижном, моторно-закрепощённом режиме по принципу «сиди— слушай—смотри—запоминай!» [4]. Однако, заботясь об эффективности обучения, нельзя забывать о том, что базовые телесно-моторные механизмы 6-7-летнего ребёнка, погруженной  в систематический учебный процесс, попросту не сформированы и нуждаются в лимите времени для их «дозревания». Сегодня же в погоне за «читающими младенцами» эта аксиома полностью игнорируется 151.

Многочисленными исследованиями доказано, что организованная гипокинезия на фоне обеднённого компонента СМА извращает, истощает, рассогласовывает регуляторные и функциональные процессы телесной ортобиотической организации Человека. Доказано, что деятельность ребёнка на традиционно организованных академических уроках на фоне теле- сно-координагорной незрелости сопряжена с длительным пребыванием в положении сидя, с наклоном туловища вперёд и низким склонением головы над рабочей поверхностью, что требует от него значительных эмоциональных, энергозатратных физических, волевых усилий. Такая систематическая деятельность учащегося ребёнка вступает в конфликт с его высокомоторной психофизиологической природой. При этом, как показано в работах д.м.и., профессора В.Ф. Базарного, организм начинает существовать в аномальном зрительно-координаторном динамическом стереотипе (АЗКДС), который привносит значительную патологическую составляющую в процессы функционирования. Укореняясь же изо дня вдень, от урока к уроку на протяжении всего периода школьного обучения АЗКДС искажает процесс развития, является базовой причиной как эмоционального, психофункционального, так и соматического неблагополучия школьников [2,4].

Существенно изменить сложившуюся ситуацию, связанную с издержками обучения, позволяет такая форма организации академического урока, при которой деятельность ученика выстраивается на естественной телесной СМА. Одна из таких форм школьной дидактики – Метод ориентировочно-поисковой деятельности и ситуационно-образного моделирования (патент № 2088413 – В.Ф. Базарный, 1982).

Учебно-познавательный процесс академического урока, построенный с использованием предложенных дидактических технологий, сопряжен с каждым функциональным моментом системной деятельности организма (анализаторной, регуляторной, кинестетической), которая комплексно мобилизует к активности все его основные сенсорно-моторные звенья [4,8].

Так, размещение дидактического материала на максимально возможном удалении от детей (не только на классной доске) создаёт ситуацию естественного расширения зрительно-поискового и двигательного пространства. Моделирование поисковой деятельности в учебном процессе создает условия для мотивированного свободного передвижения по классу со всем многообразием локомоций: ходьба, наклоны, повороты, приседания, прыжки, потягивания, вращения (рис. I).

ФИЗКУЛЬТУРА В ПРОФИЛАКТИКЕ. ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ

Использование специальной мебели (конторка Базарного) и режим динамических рабочих поз при чтении и письме (периодическая смена положения сидя на положение стоя и наоборот) позволяет постоянно изменять тонусно-силовое взаимоотношение постуральных и двигательных мыши за счёт расширения и разнообразия кинематической активности (рис. 2). В итоге все эти условия формируют чувство локализации в пространстве: зрительное – за счёт смены зрительных горизонтов; проприоцептивное — 4 за счёт двигательных актов и постоянной смены поз. усилий, положения центра тяжести в пространстве.

Использование сигнальных меток, опорно-двигательных траекторий, зрительно-вестибулярного тренажёра (рис. 3) способствует смене тонического напряжения мышечного аппарата глаза, мышц спины и шеи. Работа в режиме различных зрительных горизонтов с подвижными объектами позволяет разнообразить движения шейно-грудногоотдсла позвоночника, глазодвигательных мышц, тренировать чувство устойчивой зрительной фиксации, формировать предсказуемые пространственно-метрические образы по принципу сравнительного соотношения: «близко — далеко», «чётко — расплывчато», «ярко — тускло», «медленно — быстро».

Использование разномерного и разнофактурного дидактического материала позволяет разнообразитъ тактильную чувствительность и формировать образно-метрическое чувство: «большой — маленький», «далёкий — близкий», «легкий — тяжёлый», «холодный — теплый». А мотивационная задача (собрать, найти, принести, назвать, сосчитать, описать, изобразить) способствует устойчивому развитию локомоторной и психомоторной сфер: инициативности, смекалке выбора действий.

Техника импульсно-нажимного письма с использованием перьевой ручки (рис. 4) позволяет формировать тонко-координаторные усилия и движения руки, в том числе кинестетическое чувство, локомоторный автоматизм. Выработка локомоторного автоматизма в системе глаз—рука способствует тому, что пишущий не думает о правильном написании отдельной буквы, а всецело сосредоточен на формулировке мыслей, излагаемых на бумаге.

Использование в учебном процессе образного пейзажно-экологического панно (рис. 2,5) через действие (расположить, найти, изобразить, сопоставить, проговорить. повторить, ограничить) и различные сюжеты урока позволяют сформировать полисенсорное чувство, в том числе целостный взгляд на мир.

Известно, что локомоторная активность мотивируется внешней средой и неподвластна индивиду. Мышца своей деятельностью вызывает изменения активности в кинематической цепи, которые регулируются влияниями вегетативной нервной системы в безусловнорефлекторных цепях сенсорных коррекций или цепях обратной связи. В процессе работы регуляция вегетативной системы переходит в значительной мере к безусловнорефлекторным влияниям с проприоцепторов, формируя двигательный автоматизм и двигательные качества (ловкость, гибкость, скорость, силу, выносливость). Высоколабильная система моторного аппарата подчиняет себе в порядке «усвоения ритма» наиболее лабильный аппарат регуляции внутренних органов. Центральные же регуляторы объединяют механизмы саморегуляции в широкую межсистемную регуляцию (моторно-висцеральную и висцеро-моторную) [1,7].

Использование предложенных автором дидактических технологий способствует формированию сенсорно-моторного компонента:

• за счет пространственной организации зрительного восприятия:
• предметно-образной организации учебной среды;
• работы ребёнка в режиме двигательной свободы и поисковой активности в учебном пространстве.

Моделированная дидактическими приёмами работа школьника в режиме постоянно меняющегося зрительного пространства при разнообразии мышечных усилий, сочетанной сенсорно-моторной деятельности препятствует формированию психомоторного и моторно-висцерального перенапряжения, сопровождающего своеобразие АЗКДС (мышечная зажатость, искажение моторного стереотипа и пр.). Использование в учебном процессе дидактических технологий. обогащённых сенсорно-моторным компонентом, препятствует формированию вегетативных и нейроциркуля- торных нарушений, локомоторных и психосоматических расстройств, имеющих прямую и жесткую взаимосвязь с АЗКДС [4].

Локомоторные акты в силу системной мобилизации мышечных групп разного тонусно-силового уровня, чередования релаксации и напряжения, ритмичности, цикличности, эмоциональности создают эффект постоянной тренировки. Всё это значительно повышает потенциал сердечно-сосудистой системы, органовдыхания, центральной нервной системы. Предложенная форма дидактики значительно обогащает ДА школьников во время академических уроков, а используемые при этом приёмы можно рассматривать как малые формы физической культуры в учебном процессе [2].

Реализация естественных локомоторных качеств человека (прямостояние, ходьба, захваты, акустическая, зрительная фиксация) позволяет развивать ко- ординаторные способности, внимание. За счёт улучшения корковой нейродинамики создаются условия продуктивного роста и гармоничного развития СФП организма.

Все эти дидактические мероприятия, опираясь на возраст и индивидуальные возможности ребёнка, создают условия «лимита времени на дозревание организма». Мотивируя учебными задачами СМА ребёнка, создавая условия активного выбора, а не принуждения при их решении, за счёт благоприятного эмоционального фона, обстановки дружеского соперничества и коллективизма учителю удается не только раскрывать, формировать, но и гармонизировать, преумножать психофизиологические качества учащегося, его «человеческий капитал». Наиболее важным результатом использования дидактических технологий, обогащающих СМА в учебном процессе, является повышение общего уровня здоровья школьников [3], о чем свидетельствуют результаты практической и исследовательской работы в школах различных регионов страны.

Таким образом, развивающие и сберегающие здоровье дидактические технологии д.м.н., профессора В.Ф.Базарного являются реальной основой синтеза теории и практики обучения с теорией развития детского организма.

Литература

1. Анохин П. К. Узловые вопросы теории функциональных систем / П.K. Анохин. — М.: Наука, 1980.

2. Алифанова Л.А. Оценка функциональных резервов у школьников при различной двигательной активности в процессе обучения : дис. … км.н. /Л. А. Алифанова. — Москва, 2004.

3. Алифанова Л.А. О развитии человеческого капитала в школьный период обучения / Л.А. Алифанова // Здоров’я дітей — Майбутнс Украiни : материалы Всеукраінського форума. — Киів, 2007. — С. 44—52.

4. Базарный В.Ф. Зрение у детей: проблемы развития / B. Ф. Базарный. – Новосибирск : Наука, 1991.- C. 140.

5. Базарный В.Ф. Школьный стресс и демографическая катастрофа России / В.Ф. Базарный. — Сергиев Посад, 2004.

6. Базарный В. Ф. Образование и здоровое развитие учащихся : материалы регионального педагогического форума «Образование и здоровое развитие учащихся» /В.Ф. Базарный. — Калуга: Изд-во Н.Ф. Бочкарёвой, 2007.-С. 21-38.

7. Бернштейн Н.А. О ловкости и её развитии / Н.А. Бернштейн. — М.: Физкультура и спорт, 1991.

8. Массовая первичная профилактика школьных форм патологии и развивающие здоровье принципы конструирования учебно-познавательной деятельности в детских садах и школах : методические рекомендации / В.Ф. Базарный и др. — Минздрав РФ, 1989, С. 37.

9. По следам ХП конгресса педиатров России. – МГ — №20- 19.3.2008.

 

Алифанова, к.м.н., научно-внедренческая лаборатория физиолого-здравоохранительных проблем Администрации Московской области

Фотография: Центр здорового образования им. В.Ф. Базарного, Земская гимназия, 31 марта 2023 г.

Алифанова Людмила Алексеевна

Лаборатория ФЗПО

О типах физической активности

Научные публикации →

 

 

 

Система мониторинга состояния здоровья детей – диссертация

Система мониторинга состояния здоровья детей как инструмент совершенствования педиатрической амбулаторно-поликлинической службы региона (на примере Московской области).

Митрофанова, Ольга Евгеньевна, к.м.н.. 2010 г.

Автореферат

Система мониторинга состояния здоровья детей как инструмент совершенствования педиатрической амбулаторно-поликлинической службы региона (на примере Московской области).

Введение

Актуальность исследования. Анализ состояния здоровья детского населения показывает, что оно намного хуже, чем в большинстве индустриальных стран. Если в ближайшее время не будут существенно изменены факторы, влияющие на здоровье, следует ожидать его дальнейшее ухудшение (Лисицын Ю.П., 2001-2002; Полунина Н.В., 2006; Баранов А.А., 2006; Давыдов М.И., 2007).

Всемирной организацией здравоохранения развитие и реформирование первичной медико-санитарной помощи определено как первоочередная задача, выполнение которой обеспечивает прогресс в сфере здравоохранения всех стран.

Частью первичной медико-санитарной помощи является амбулаторно-поликлиническая, которая включает как профилактические мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости, диагностику и лечение различных заболеваний, так и диспансеризацию здоровых и больных детей, динамическое наблюдение за их ростом и развитием, а также комплексное медицинское обеспечение обучающихся в образовательных учреждениях и юношей к военной службе (приказ Минздравсоцразвития России от 29.07.05 № 487 «Об утверждении Порядка организации первичной медико-санитарной помощи»).

Укрепление здоровья детей в значительной мере зависит от уровня организации и качества медицинской помощи, систематического наблюдения (мониторинга) за здоровьем различных групп детей, проведения целенаправленной профилактической и оздоровительной работы (Полунина Н.В. и соавт., 2005-2008; Кучма В.Р.и соавт., 2006, Чичерин Л.П., 2003).

Результаты многочисленных научных исследований подтверждают, что в значительной мере ухудшение здоровья детей связано с образовательным процессом (Баранов А.А. и соавт., 2006; Кучма В.Р., 2008; Медик В.А.,2004).

В современных условиях значимость мониторинга состояния здоровья учащихся и воспитанников образовательных учреждений возрастает многократно. Результатами мониторинга является установление взаимосвязи тенденций в состоянии здоровья детей и факторов, влияющих на формирование патологических отклонений. Такими факторами риска в формировании здоровья детей являются нерациональное питание, недостаточные физические нагрузки, санитарно-эпидемиологическое неблагополучие в образовательных учреждениях, распространение среди учащихся употребления психоактивных веществ (Аветисян JT.P., 2001; Баранов А.А. и соавт., 2008; Калюжный Е.А.,200б; Куинджи Н.Н. и соавт., 2005, Веселова 0.10.,2007; Кошкина Е.А.и соавт.,2009).

Действующие статистические показатели не позволяют объективно оценить тенденции в состоянии здоровья детей и зависимость от неблагоприятных факторов риска, влияющих на формирование здоровья. В доступной литературе имеются лишь единичные исследования, посвященные сравнительному анализу динамики состояния здоровья детского населения субъекта Российской Федерации и факторов, его определяющих (Колпащикова И.Ф. и соавт.,2004; Макарова А.Ю., 2004; Новикова И.И., 2007). Практически отсутствуют данные об оценке эффективности медицинского обеспечения юношей допризывного возраста, что необходимо не только для оценки перспективы формирования пополнения вооруженных сил страны, но и оценки состояния здоровья последующих поколений. (Ильин А.Г. и соавт., 1999; Пискарёв Ю.Г. и соавт., 2007). Кроме того, результаты мониторинга состояния здоровья детей определяют необходимость разработки консолидированных подходов по проведению профилактической работы в образовательных учреждениях для специалистов системы здравоохранения и образования, так как только совместная работа может принести положительные результаты по сохранению здоровья детей (Лисицын Ю.П., 2008; Кучма В.Р. и соавт., 2008; Филькина О.М., 2002).

Также практически отсутствуют данные, содержащие оценку эффективности проводимой диспансеризации, до настоящего времени нет критериев, по которым можно было бы оценить качество совместной работы специалистов детской поликлиники по сохранению здоровья детского населения (Чичерин Л.П. и соавт. 2003-2006; Чечельницкая С.М. и соавт., 2006; Тищук Е.А. и соавт.,2003; Мозжухина Л.И.,2004). Отсутствие необходимой научной информации определило цель и задачи исследования.

Цель исследования: Обосновать и разработать мероприятия по совершенствованию организации лечебно-профилактической помощи детям Московской области в амбулаторно-поликлинических учреждениях на основании результатов проведенного динамического исследования заболеваемости детского населения.

Задачи исследования:

1. Изучить, оценить и проанализировать заболеваемость детского населения Московской области в динамике в целом и по возрастным категориям на основании данных профилактических осмотров и отраслевой статистики (мониторинга).

2. Проанализировать особенности заболеваемости подростков допризывного возраста для выявления у них хронической патологии и разработки лечебно-оздоровительных мероприятий среди юношей.

3. Обосновать проведение регулярных обследований учащихся учреждений профессионального образования для раннего выявления потребителей наркотических средств.

4. Оценить эффективность динамического наблюдения за заболеваемостью детского населения для определения перспективных направлений развития педиатрической службы Московской области.

5. Определить критерии качества работы участковых педиатров, педиатров отделений организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях и врачей-специалистов детских амбулаторно-поликлинических учреждений.

6. Разработать комплекс мероприятий по совершенствованию медицинской помощи детям и подросткам в амбулаторно-поликлинических и образовательных учреждениях Московской области.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное изучение состояния здоровья детского населения Московской области на основании результатов динамического исследования заболеваемости детей.

Установлены ведущие заболевания исследуемой группы детей, сравнительный анализ позволил выявить особенности заболеваемости по данным обращаемости и профилактических осмотров;

Доказана необходимость и эффективность динамического наблюдения за состоянием здоровья детей, использования его результатов для совершенствования педиатрической службы в регионе.

Разработана и апробирована система ежегодного специального обследования учащихся с целью раннего выявления потребителей наркотических средств и проведения профилактических мероприятий в образовательных учреждениях среди учащихся.

Определены критерии оценки качества работы врачей-педиатров и специалистов детских поликлиник с использованием показателей динамического наблюдения за состоянием здоровья детей Московской области.

Практическая значимость. Выявлены особенности и определены тенденции заболеваемости отдельных возрастных групп детей и подростков.

Зарегистрированные особенности структуры заболеваемости детей и подростков дают возможность проводить целенаправленные, профилактические программы с использованием мониторинга, реализация которых способствует снижению ведущих заболеваний среди обследованного контингента.

Предложена методика организации массового экспресс-обследования учащихся с целью раннего выявления потребителей наркотических средств, внедрение которой в рамках ежегодных профилактических осмотров детей и подростков будет способствовать сокращению лиц, употребляющих психоактивные вещества.

Определены наиболее эффективные организационные мероприятия, направленные на повышение качества педиатрической помощи в амбулатор-но-поликлинических учреждениях Московской области, внедрение которых привело к снижению заболеваемости детского населения.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования положены в основу решений Координационных советов по охране здоровья населения при Губернаторе Московской области, Коллегий и положений приказов Министерства здравоохранения Московской области 2002-2007 годов, направленных на совершенствование педиатрической помощи в Московской области, а также Коллегий Министерства образования Московской области, направленных на выработку совместных действий по сохранению здоровья обучающихся.

Материалы диссертационной работы использованы при составлении «Методических рекомендаций по предупреждению распространения случаев немедицинского употребления наркотических и других сильнодействующих веществ среди несовершеннолетних Московской области» для врачей и педагогов, которые изданы в 2008 году и внедрены в деятельность специалистов Московской области.

Материалы диссертационной работы использованы при составлении методических рекомендаций «Модель суицидологической помощи» для врачей, преподавателей, психологов, специалистов по социальной работе (2008).

Направлены предложения Губернатору Московской области и в Минздравсоцразвития Российской Федерации по изменению нормативов штатных должностей специалистов, оказывающих медицинскую помощь детям в образовательных учреждениях.

На основании полученных результатов мониторинга состояния здоровья детей, обучающихся в образовательных учреждениях с различной формой организации медицинского обеспечения, в Московской области с 2007 года увеличены штатные нормативы врачей педиатров и медицинских сестер отделений организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях детских поликлиник в сельских и городских поселениях с населением менее 25 тысяч человек.

Апробация диссертации. Основные положения работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы психогигиены и охраны психического здоровья детей и подростков» (24-25 октября 2007 года, Москва), Международном медицинском форуме «Индустрия здоровья» (12-15 февраля 2008 года), Совещании главных наркологов и главных детских наркологов управлений здравоохранения субъектов Российской Федерации (15-19 сентября 2008 года, Московская область), Московской областной конференции «Структурно-содержательная модернизация дошкольного образования в Московской области (30 сентября 2008 года, Москва), Всероссийском съезде школ, содействующих укреплению здоровья «Здоровое поколение – здоровая Россия» (18-19 ноября 2008 года), XVI Съезде Педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (16-19 февраля 2009 года).

Положения, выносимые на защиту:

1. Ежегодный анализ состояния здоровья детского населения Московской области на основе данных профилактических осмотров определяет воз-растно-половые тенденции и закономерности заболеваемости данной группы населения.

2. Внедрение ежегодного специального обследования учащихся для раннего выявления приема ими наркотических средств способствует своевременному и адекватному проведению профилактических мероприятий в образовательных учреждениях.

3. Использование критериев качества деятельности врачей-педиатров и специалистов детских поликлиник позволяет реализовывать мероприятия по совершенствованию медицинской помощи детям в детских поликлиниках и образовательных учреждениях.

4. Система динамического наблюдения за состоянием здоровья детей лежит в основе оценки эффективности педиатрической службы.

Личный вклад автора. Вся аналитическая и техническая часть исследования, включая статистическую обработку результатов, выполнена автором самостоятельно: определены группы детей для оценки состояния здоровья, организована совместная работа с Военно-врачебной комиссией Московского областного военкомата, Министерством образования Московской области, образовательными учреждениями Московской области, разработаны анкеты для заместителей руководителей органов управления здравоохранением муниципальных образований, разработана и внедрена методика организации экспресс-тестирования учащихся с целью выявления потребителей наркотических средств, разработаны и внедрены в практику критерии оценки деятельности специалистов детской поликлиники с использованием результатов мониторинга состояния здоровья детского населения. Соавторы совместных публикаций оказывали консультативную помощь или представляли для печати собственный материал, не имеющий прямого отношения к настоящей диссертации.

 

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность настоящего исследования, определены цель и задачи, изложена новизна и практическая значимость работы, даны сведения о внедрении результатов диссертации в практическое здравоохранение, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор литературы, посвященный состоянию здоровья детей, социально-гигиеническому мониторингу здоровья детского населения. Проведенный анализ научной литературы показал, что исследований, характеризующих динамику состояния здоровья детского населения целого региона страны на основании результатов профилактических осмотров, не проводилось. Мониторинг заболеваемости детского населения с использованием анализа данных профилактических осмотров не рассматривался как инструмент для развития педиатрической службы.

Во второй главе изложены программа (Схема 1) и методика выполнения настоящего исследования (Схема 2), позволившие осуществить исследование заболеваемости и организации медицинской помощи детям с использованием системы мониторинга состояния здоровья детского населения (на примере Московской области).

Схема 1. Программа исследования заболеваемости и организации медицинской помощи детям с использованием системы мониторинга состояния здоровья детского населения (на примере Московской области).

Комплексный характер настоящего многоэтапного исследования определил необходимость формирования объектов научного наблюдения и анализа. Исследовалась генеральная совокупность, так как условия оказания медицинской помощи в различных муниципальных образованиях Московской области различны, также были проведены выборочные исследование заболеваемости подростков допризывного возраста и исследование по выявлению среди учащихся лиц, употребляющих наркотические средства.

При проведении исследования применялись следующие методы: документальный, аналитический, сравнительный,  статистический, графоаналитический, экспертный, математический, организационного эксперимента, обобщение материала.

В процессе исследования заболеваемости и организации педиатрической помощи с использованием системы мониторинга состояния здоровья детей и подростков (на примере Московской области), обработки и математического анализа

информации были применены прикладные лицензионные компьютерные программы.

Схема 2. Методика исследования заболеваемости и организации медицинской помощи детям и подросткам с использованием системы мониторинга состояния здоровья детей и подростков (на примере Московской области).

Эта пы	Объект исслсдов ания	Источники информации	Документы сбора материала	Основные показатели анализа	Основная цель показателей
I	Дети и подростки, проживающие   в Московской  области . (МО)	Отчетная статистическая документация педиатрической службы МО	Выборочные карты с данными о заболеваемости по МО за 10 лет	-динамика общей заболеваемости детей и подростков за 10 лет; -частота заболеваемости по отдельным классам болезней; -структура  распределения детского населения  по группам здоровья	– выявление тенденций в заболеваемости детского населения в возрасте до 14 лет МО; – выявление тенденций в заболеваемости детей подросткового возраста МО
II	Дети и подростки, проживаю дне в МО	Карты профклактическ их       осмотров детского населения’МО	Зыборочные электронные карты трофилактических осмотров детей декретированных юзрастов  МО; 2688697 карт	– динамика заболеваемости по результатам профилактических осмотров детей в зависимости от возраста, месту   воспитания и обучения	– выявление тенденций в заболеваемости детей в зависимости от возраста: – определение влияния процессов обучения в образовательных учреждениях на здоровье детей различного возраста:
III	Подростки допризывн ЭГО зозраста МО	Карты профилактическ их   осмотров подростков 1517 лет, отчеты военноврачебных комиссий Московской области (ВВК МО)	Выборочные электронные карты трофилактических осмотров подростков 15-17 лет. Результаты медицинского освидетельствован при первичной постановке  на воинский учет	– динамика показателей заболеваемости подростков 15-17 лет; – структура заболеваемости юношей; – сравнение показателей заболеваемости юношей по итогам профилактических осмотров и медицинскому освидетельствованию военно-врачебных комиссий МО	– выявление тенденций в заболеваемости подростков 15-17 лег, – оценка эффективности лечебно-оздоровительной работы в рамках подготовки подростков к службе в армии; – выявление недостатков организации специализированной помощи подросткам
IV	Учащиеся учреждений профессионального образования МО	Учетно-отчетная документация учреждений психиатр ическог о и наркологического профиля МО Результаты тестирования учащихся для выявления потребителей наркотиков	Зыборочные карты из психиатрических и наркологических учреждении МО и 43 карт консультативного приема врачей психиатров наркологов по результатам тестирования [116831 карт)	– структура психических расстройств детей; – структура наркологической заболеваемости детей; – доля потребителей наркотических средств среди учащихся; – структура наркопотребления среди учащихся МО	– выявление истинного числа потребителей наркотических средств среди несовершенно летних на основании экспресс-освидетельствования; – распределение учащихся fra группы для проведения первичной и вторичной профилактической работы; – выработка совместных мероприятий по профилактике распространения наркотических средств среди подростков
V	Детские печебно- трофилакти теские учреждения МО	Учетно-отчетная документация педиатрических государственных и муниципалъных учреждений МО  Результаты опроса эуководителей педиатрических подразделений	Выборочные карты изучения муниципальных и государственных учреждений.   Анкеты для заместителей руководителей органов управления здравоохранением муниципальных образований МО	– динамика развития специализированных стационарных отделений; – динамика обеспеченности детского населения специалистами детских поликлиник (отделении); – динамика развития отделений восстановительного лечения; – динамика внедрения оздоровительныхтехнологий в образовательных учреждениях; динамика показателей заболеваемости по отдельным классам болезней	– оценка эффективности развития педиатрической службы МО по отдельным направлениям с использованием  результатов мониторинга; – разработка и внедрение мероприятий, направленных на совершенствование педиатрической службы; – разработка критериев оценки деятельности специалистов детской поликлиники

 

В четырех последующих главах нашли отражение материалы собственных исследований.

Анализ данных за 1997-2007 годы свидетельствует о росте общей заболеваемости среди детей и подростков Московской области: ее уровень среди детей в возрасте до 14 лет вырос в 1,2 раза (с 1735,1%о до 2166,6%о), среди детей подросткового возраста – в 1.5 раза (с 1079,1%о до 1591,5%о). Следует отметить, что уровень заболеваемости детей (2166,6%о) и подростков (1591,5%о) в 2007 году в Московской области ниже, чем в Российской Федерации (2320,2%о и 1944,3%о соответственно). В последние пять лет темпы прироста заболеваемости значительно снизились с +24,9 (в период 1998-2007 гг.) до +7,1 (в период 2002-2007 гт.). Распределение детей по группам здоровья в Московской области за последние 5 лет существенно не изменилось: 1-ая группа – 46,2%, 2-ая группа – 39,1%, 3-я, 4-ая, 5-ая группы -14,7%.

Анализ заболеваемости детей в возрасте от 0 до 18 лет Московской области на основании результатов профилактических осмотров позволил выявить тенденции в заболеваемости отдельных групп изученного контингента.

Среди детей дошкольного возраста доля здоровых детей составляет 60,3%, при этом среди детей 4-7 лет здоровых на 10% ниже, чем среди детей в возрасте от 0 до 3 лет.

По результатам профилактических осмотров установлено, что за последние 5 лет уровень выявленной заболеваемости у детей в возрасте от 0-3 лет снизился с 463,2%о до 359,8%о (на 22,3%), а среди детей от 4 до 7 лет – в 1,5 раза (с 812,7%о до 541,5%о) (Таблица 1), что свидетельствует об эффективности, преложенных лечебнооздоровительных и организационных мероприятий.

Проведенное исследование позволило установить, что на фоне общего снижения заболеваемости в период с 2002 по 2007 годы наблюдался некоторый рост регистрации хронических заболеваний среди дошкольников по следующим классам: болезни эндокринной системы – в 1,8 раза, болезни системы кровообращения – в 2 раза, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани – в 1,7 раза, болезни кожи и подкожной клетчатки – в 1,4 раза, болезни мочеполовой системы – в 1,2 раза.

Таблица 1.

Динамика уровня заболеваемости по результатам профилактических осмотров детей дошкольного возраста (от 0 до 7 лет) в Московской области в 2002 и 2006 годах, в %о

Классы болезней	2002г.		2006г.		Величина «р»
	От 0 до 3 лет	От 4 до 7 лет	От 0 до 3 лет	От 4 до 7 лет	От 0 до 3 лет	От 4 до 7 лет
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни	0,45	0,62	0,7	0,4	<0,05	<0,05
Новообразования	5,2	2,7	5,35	2,0	>0,1	>0,05
Болезни крови, кроветворных органов	24,9	6,9	15,8	2,7	<0,05	<0,05
Болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ	18,4	26,7	36,4	35,9	<0,05	<0,05
Психические расстройства	14,0	64,45	10,6	36,3	>0,05	<0,05
Болезни нервной системы	49,2	28,3	49,4	21,25	>0,1	>0,1
Болезни глаза и придаточного аппарата	19,94	52,3	14,75	43,5	>0,05	<0,05
Болезни уха и сосцевидного отростка	0,86	2,0	0,5	2,4	>0,05	<0,05
Болезни системы кровообращения	38,8	64,2	27,2	42,1	<0,05	<0,05
Болезни органов дыхания	31,7	107,8	24,3	86,9	<0,05	<0,01
Болезни органов пищеварения	30,4	69,0	20,2	48,3	<0,05	<0,01
Болезни кожи и подкожной клетчатки	36,9	28,6	32,2	20,8	>0,05	<0,05
Болезни  костно-мышечной  системы и соединительной ткани	15,95	160,2	19,2	92,1	<0,05	<0,01
Болезни мочеполовой системы                                                                ~	19,7	27,9	15,9	21,15	<0,05	<0,05
Врожденные аномалии	58,6	36,5	36,4	23,25	<0,05	<0,05
Итого	463,2	812,7	359,8	541,5	<0,05	<0,01

 

При исследовании выявлено, что вначале введения динамического наблюдения был определен более высокий уровень заболеваемости детей (в 1,8-2 раза), посещающих образовательные учреждения – 600,4%о, по сравнению с их сверстниками, воспитывающимися дома – 336,0%о.

У детей старшего дошкольного возраста (4-7 лет), посещающих детские сады по сравнению с неорганизованными, чаще регистрировались болезни таких классов, как: болезни костно-мышечной системы (соответственно 89,1%о и 9,8%о), болезни органов дыхания (соответственно 89,9%о и 12,5%о), болезни глаза (соответственно 4],2%о и 10,1%»), психические расстройства (соответственно 34,8%о и 9,3%о), системы кровообращения (соответственно 13,5%о и 3,9%о), пищеварения (соответственно 53,1%о и 18,1%о), мочеполовой системы (соответственно 20,7%о и 12,3%о), что требует совершенствования организации медицинской помощи детям, посещающим дошкольные образовательные учреждения (Таблица 2).

Таблица 2.

Динамика уровня заболеваемости по результатам профилактических осмотров в 2006 году детей дошкольного возраста, посещающих и не посещающих образовательные учреждения, в %о.

Классы болезней	Неорганизованные	Организованные	Величина «р»
Инфекционные и паразитарные болезни	0,94	0,4	<0,05
Новообразования	6,3	2,9	<0,05
Болезни крови, кроветворных органов	13,75	7,5	<0,05
Болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ	35,1	38,5	>0,5
Психические расстройства	9,3	34,8	<0,05
Болезни нервной системы	48,1	19,4	<0,05
Болезни глаза и придаточного аппарата	10,1	41,2	<0,05
Болезни уха и сосцевидного отростка	0,6	1,5	>0,05
Болезни системы кровообращения	3,9	13,5	<0,05
Болезни органов дыхания	12,5	89.9	<0,01
Болезни органов пищеварения	18,1	53,1	<0,01
Болезни кожи и подкожной клетчатки	24,9	36,4	<0,05
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	9,8	89,1	<0,01
Болезни мочеполовой системы	12,3	20,7	<0,05
Врожденные аномалии	31,7	41,9	<0,05
Итого	336,0	600,45	<0,01

 

В структуре заболеваемости организованных и неорганизованных дошкольников также выявлены различия: среди детей, воспитывающихся дома, больше детей с болезнями нервной системы (14,3% – 1 ранговое место), болезнями эндокринной системы (10,4% – 2 ранговое место), врожденными аномалиями (9,4% – 3 ранговое место); среди – посещающих образовательные учреждения больше доля детей с болезнями органов дыхания (14,9% – 1 ранговое место), болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (14,8% – 2 ранговое место), болезнями органов пищеварения (8,8% – 3 ранговое место). Указанное может свидетельствовать о том, что неорганизованные дети чаще имеют заболевания, требующие воспитания их в домашних условиях.

При сравнении результатов профилактических осмотров учащихся общеобразовательных учреждений декретированных возрастов за последние 5 лет выявлено снижение заболеваемости на 15,7% (с 808,5%о до 681,1%о): заболеваемость первоклассников снизилась на 26%, учащихся средней школы – на 32,9%, старшеклассников – на 10%.

Такая же тенденция (снижение в 1,2-1,7 раза) отмечается по отдельным классам болезней, выявленных при профилактических осмотрах учащихся. При этом патология нервной системы стала выявляться чаще в 1,7 раз. Стабильным остается уровень болезней эндокринной системы и системы кровообращения (Таблица 3).

Таблица 3.

Динамика уровня заболеваемости по результатам профилактических осмотров детей школьного возраста Московской области, в %о

Классы болезней	2002г.	2006г.	Величина «р»
Инфекционные и паразитарные болезни	0,57	0,4	>0,05
Новообразования	1,98	1,52	<0,05
Болезни крови, кроветворных органов	2^3	1,6	<0,05
Болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ	59,56	59,58	>0,9
Психические расстройства	36,29	21,54	<0,05
Болезни нервной системы	19,7	34,35	<0,01
Болезни глаза и придаточного аппарата	130,9	123,0	<0,05
Болезни уха и сосцевидного отростка	4,0	3,26	>0,5
Болезни системы кровообращения	44,1	39.07	>0,1
Болезни органов дыхания	85,04	78,0	<0,05
Болезни органов пищеварения	107.9	77,09	<0,01
Болезни кожи и подкожной клетчатки	13,49	11,95	>0,1
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	190,8	142,65	<0,01
Болезни мочеполовой системы	23,94	22,51	>0,5
Врожденные аномалии	16,17	15,15	>0,5
Итого	808,5	681,1	<0,01

 

В результате проведенного исследования выявлена тенденция роста заболеваемости в зависимости от возраста учащихся. В 2006 году среди учащихся старших классов (15-17 лет) выявлен более высокий (в 1,2-2,7 раза) уровень заболеваемости, чем среди первоклассников: болезни эндокринной системы, нервной системы, органа зрения, органов пищеварения, костно-мышечной системы, мочеполовой системы. В структуре заболеваемости первоклассников ведущие места занимают болезни костно-мышечной системы (1 ранговое место), органов дыхания (2 ранговое место), пищеварения (3 ранговое место), психические расстройства (4 ранговое место), патология органа зрения (5 ранговое место). Среди четырнадцатилетних значительно увеличивается доля детей с патологией эндокринной системы (в 2,8 раза – 5 ранговое место), с патологией органа зрения (в 1,8 раза – 2 ранговое место). При этом снижаются заболеваемость органов дыхания (в 1,4 раза – 4 ранговое место) и психические расстройства (в 2 раза – 7 ранговое место).

Хроническая заболеваемость учащихся за 5 лет снизилась с 488,3%о до 410,3%о на 15,9%: наибольшее снижение произошло по классам болезней органов пищеварения, болезней костно-мышечной системы. Однако стали чаще регистрироваться болезни нервной системы (в 1,4 раза) и болезни эндокринной системы (в 1,3 раза).

Проведенный анализ заболеваемости детей по данным профилактических осмотров позволил получить объективные данные о здоровье подростков допризывного возраста и оценить эффективность проводимой лечебнооздоровительной работы с ними (Таблица 4).

Таблица 4.

Сравнительные показатели заболеваемости подростков допризывного возраста по результатам профилактических осмотров и военно-врачебного освидетельствования при первоначальной постановке на воинский учет в Московской области в 2002-2006 годах, в %о.

Некоторые классы болезней	2002 год Профосмотры подростков 15-16 лет	2003 год ВВК- освидет. подростк ов 17 лет	2005 год Профосмотры подростков 15-16 лет	2006 год ВВК- освид. подростк ов 17 лет
Болезни эндокринной системы	63,8	79,7	71,8	82,1
Психические расстройства	37,96	43,0	29,7	36,8
Болезни нервной системы	67,6	48,6	54,1	67,7
Болезни глаза	126,4	55,4	133,0	56,7
Болезни системы кровообращения	42,3	49,6	48,8	55,7
Болезни системы дыхания	81,9	36,2	81,6	36,5
Болезни системы пищеварения	100,6	42,9	89,7	29,8
Болезни кожи и подкожной клетчатки	12,7	15,2	11,8	18,1
Болезни костно-мышечной системы	192,7	61,3	159,1	72,4
Болезни мочеполовой системы	22,5	12,5	12,0	и,о
Итого	748,5	444,4	691,6	765,1

 

При сравнении результатов профилактических осмотров подростков и медицинского освидетельствования военно-врачебных комиссий этих же подростков (с разницей в один год – время проведения лечебно-оздоровительных мероприятий) установлена эффективность деятельности педиатрической службы Московской области по отдельным направлениям (гастроэнтерология – болезни органов пищеварения снизилась с 89,7%о до 29,8%о; травматология и ортопедия – болезни костно-мышечной системы – с 159,1%о до 72,4%о; урология – болезни мочеполовой системы – с 12,0%о до 11,0%о , пульмонология – болезни органов дыхания – с 81,6%о до 36,5%о, офтальмология – болезни глаза – с 133%о до 56,7%о).

При этом выявлен рост заболеваемости по таким классам болезней, как болезни нервной системы (с 54,1%о до 67,7%о), болезни эндокринной системы (с 71,8%о до 82,1%о), болезни системы кровообращения (с 48,8%о до 55,7%о), психические расстройства (с 29,7%о до 36,8%о), что свидетельствует о необходимости совершенствования неврологической, психиатрической, эндокринологической и кардиологической помощи детям подросткового возраста в муниципальных образованиях Московской области.

Полученные в результате исследования данные позволили обосновать необходимость принятия Закона Московской области «О профилактике наркомании и токсикомании на территории Московской области» (от 17.01.2005г. № 10/2005-03), на основании которого внедрено в практику работы учреждений здравоохранения наркологического профиля ежегодное скрининг-обследование учащихся учреждений профессионального образования с целью раннего выявления потребителей наркотических средств в рамках профилактических осмотров. Это позволило установить истинные показатели распространенности потребления наркотических средств несовершеннолетними Московской области, которые составляют около 5% детей подросткового возраста, сформировать целевые группы учащихся для проведения первичной и вторичной профилактической работы, повысить в 1,5 раза число несовершеннолетних, взятых на профилактический учет, внедрить па постоянной основе образовательные профилактические программы, обосновать пересмотр нормативных актов, регламентирующих деятельность врача психиатра- нарколога для работы с детьми.

Внедренная система регулярного обследования несовершеннолетних позволила влиять на наркотизацию несовершеннолетних в Московской области (Таблица 5), превратить совместную работу нескольких ведомств из разовых кампаний в планомерную, целенаправленную, долгосрочную и обеспечить снижение потребителей наркотических средств с 4,7% в 2006 г. до 3,7% в 2008 году.

Таблица 5. Результаты тестирования с целью выявления потребителей наркотических средств среди учащихся учреждений профессионального образования Московской области в 2005-2008 г.г.

Результаты тестирования	2005г.	2006г.	2007г.	2008г.
Количество учащихся, подлежащих тестированию	7504	48507	26034	34787
Отказались от тестирования	767- 10,2%	3250-6,7%	нет	460-1,3%
Количество учащихся, прошедших тестирование	6737	38543	25791	32064
Тест отрицательный	6278-93,2%	36383-94,4%	24596-95,4%	30525-95,2%
Тест положительный	90- 1,3%	1806-4,7%	846-3,3%	1186-3,7%
Тест сомнительный	369-5,5%	354-0,9%	349- 1,3%	353- 1,1%

 

Результаты проведенного исследования легли в основу мероприятий по совершенствованию педиатрической службы Московской области и оценить эффективность проводимых преобразований.

На основании полученных данных было обоснованно перепрофилирование в муниципальных стационарах общесоматических и инфекционных педиатрических коек в специализированные с учетом потребности детского населения Московской области. Расширены специализированные виды помощи в областных учреждениях здравоохранения, открыты специализированные межмуниципальные отделения. Доля специализированных коек в Московской области увеличилась с 28,6% до 50%.

Анкетирование заместителей руководителей органов управления здравоохранением муниципальных образований Московской области показало, что в зависимости от динамики заболеваемости детского населения в муниципальных образованиях было необходимо увеличить (в 1,5-3 раза от нормативных) число штатных должностей «узких» специалистов детских поликлиник.

Обоснована и внедрена трехуровневая система оказания медицинской помощи детскому населению, в которой ведущее место организатора и координатора занимает Московский областной консультативно-диагностический центр для детей (МОКДЦД) и областные специализированные больницы (Московская областная детская ортопедо-хирургическая больница и Московская областная психоневрологическая больница). В них ведутся регистры детей с различной патологией, успешно работают тематические школы для пациентов и их родителей, развивается выездная консультативно-диагностическая помощь детскому населению, проводится повышение квалификации специалистов муниципальных детских поликлиник. Для обеспечения детского населения Московской области видами специализированной помощи, не представленной в учреждениях здравоохранения региона, заключены договоры с ведущими федеральными центрами.

Мониторинг заболеваемости детей позволяет оценить эффективность развития отдельных видов специализированной помощи детям в регионе. Развитие кардиологической помощи детям позволило снизить уровень хронических заболеваний у детей в возрасте до 10 лет на 11,2% и улучшить раннюю диагностику патологии среди детей старше 10 дет.

Об эффективности развития аллергологической службы свидетельствует снижение уровня хронической заболеваемости органов дыхания у первоклассников на 15%, восьмиклассников – на 22%.

Повышение выявляемое™ эндокринологических заболеваний (в 1,5-2 раза) и снижение заболеваний костно-мышечной системы (на 25%) свидетельствует об эффективности развития этих видов педиатрической службы региона.

Результаты проведенного динамического изучения заболеваемости детей и подростков за несколько лет позволили сделать вывод, что для дальнейшего снижения заболеваемости по ведущим классам болезней недостаточно развития только лечебно-диагностической базы в Московской области. Необходимо целенаправленное влияние на факторы среды образовательного учреждения, оказывающих влияние на ухудшение заболеваемости учащихся, а также проведение профилактических мероприятий, уменьшающих повреждающее действие этих факторов.

Данные проведенного динамического наблюдения за заболеваемостью детей и подростков в школах г.Наро-Фоминска позволяют сравнить заболеваемость учащихся по различным образовательным учреждениям. В образовательных учреждениях, где влияние негативных факторов внутришкольной среды сведены к минимуму, оборудованы современные медицинские блоки, работают квалифицированные педиатры и медицинские сестры из отделений организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях детских поликлиник, организовано полноценное горячее питание учащихся, широко применяются современные оздоровительные технологии, показатели заболеваемости детей значительно ниже (734,4%о), а доля здоровых детей выше в 1,5 раза (41,2%) по сравнению с показателями, полученными по образовательным учреждениям, где не выполняется необходимые условия для сохранения здоровья детей (уровень заболеваемости – 1072,0%о, доля здоровых детей – 26,9%, доля детей с хроническими заболеваниями в 3 раза выше).

На основании результатов изучения заболеваемости разработаны и реализованы целевые программы, направленные на обеспечение детей в образовательных учреждениях качественным полноценным питанием, что привело к снижению заболеваемости патологией органов пищеварения дошкольников в 1,7 раз, учащихся – в 1,4 раза, при этом уровень хронических заболеваний у учащихся младшей школы снизился в 1,5 раза, а среди восьмиклассников – на 17%.

Качественная медицинская помощь в образовательном учреждении оказывает существенное влияние на заболеваемость школьников. По результатам динамического изучения заболеваемости в 2007 году были введены дополнительные штатные должности медицинских работников (более 20% от нормативных) в детские поликлиники для выравнивания условий медицинского обеспечения детей в сельских и городских школах малонаселенных городов.

Анализ анкет руководителей педиатрических служб муниципальных образований выявил, что подавляющее число общеобразовательных учреждений (более 77%) имеют мощность до 800 учащихся, из них более половины (51%) рассчитаны на 400 учащихся. Это означает, что в подавляющем количестве школ врач-педиатр работает только по совместительству, а в трети общеобразовательных учреждений и медицинские сестры также не постоянные работники. Поэтому, для проведения современной оздоровительной работы в образовательных учреждениях норматив числа учащихся на одну штатную должность медицинской сестры и врача- педиатра должен быть снижен минимально в 1,5 раза; 1 штатная должность врача педиатра на 800 обучающихся и 1 медицинская сестра на 400 обучающихся.

В результате исследования предложены критерии оценки деятельности специалистов детской поликлиники, позволяющие выявить недостатки во взаимодействии участковых педиатров, «узких» специалистов и педиатров, обеспечивающих медицинское обслуживание детей в образовательных учреждениях. При этом использовались такие показатели, как доля учащихся с хронической патологией, состоящих под диспансерным наблюдением в поликлинике, прошедших полное клиническое обследование, противорецидивное лечение, обследование и лечение в специализированных ЛПУ; доля учащихся с морфофункциональными отклонениями, выявленных впервые, прошедших полное клиническое обследование, лечение в восстановительных отделениях, прошедших курс оздоровительных мероприятий в школах; доля учащихся, имевших вторую группу здоровья и переведенных в течение года в первую группу.

Разработанные нами критерии включены в приказ Министерства здравоохранения Московской области от 10.11.2008 года № 687 «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Московской области ot20.09.2008 года № 508 «О критериях оценки деятельности медицинского персонала и реализации принципов оплаты труда, ориентированных на результат». Данные критерии разработаны на основании показателей, полученных с использованием результатов профилактических осмотров детей.

Таким образом, проведенное исследование позволило оценить тенденции в заболеваемости различных групп детского населения Московской области, разработать и осуществить целенаправленные меры, направленные на снижение заболеваемости детского населения и оценить эффективность этих мер с помощью системы динамического изучения заболеваемости детского населения. Исследование показало, что результаты профилактических осмотров детей целесообразно использовать в качестве критериев оценки деятельности педиатрической службы региона. Использование результатов профилактических осмотров позволяет выявить недостатки в развитии педиатрической службы и тем самым, повысить эффективность самих профилактических осмотров.

 

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что за период с 1997г. по 2007г. в Московской области отмечен рост уровня заболеваемости по обращаемости среди детей до 14 лет – в 1,2 раза с 1735,1%о до 2166,6%о, среди подростков до 18 лет – в 1,5 раз с 1079,1%о до 1591,5%о. Распределение детей по группам здоровья в Московской области за последние 5 лет существенно не изменилось: 1-ая группа – 46,2%, 2-ая группа – 39,1%, 3-я, 4-ая, 5-ая группы -14,7%.

2. Выявлено, что в среднем уровень заболеваемости по данным профилактических осмотров у детей от 0 до 7 лет составил 544,3%» с тенденцией снижения за исследуемый период времени с 637,9%о (2002г.) до 450,6%о (2006г.) после проведения предложенных оздоровительных и организационных мероприятий. В структуре заболеваемости по данным профилактических осмотров первое место занимали болезни костно-мышечной системы 176,1%», второе место – болезни органов дыхания 139,5%»^ третье место – болезни органов кровообращения -103,0%о. За пять лет возросла доля детей с патологией органа зрения (с шестого рангового места на четвертое) и эндокринной патологией (с одиннадцатого рангового места на седьмое).

3. Организованные дети дошкольного возраста по данным профилактических осмотров имеют в 1,8 раза более высокий уровень заболеваемости (600,5%о) по сравнению с детьми, не посещающими детские дошкольные учреждения (336,0%о). Неорганизованные дети чаще имеют заболевания, требующие индивидуального воспитания их в домашних условиях: болезни нервной системы (14,3% – 1 ранговое место), болезни эндокринной системы (10,4% – 2 ранговое место), врожденные аномалии (9,4% – 3 ранговое место).

4. Уровень заболеваемости учащихся образовательных учреждений по результатам профилактических осмотров имеет тенденцию к снижению (с 808,5%о до 681,1%о): заболеваемость первоклассников снизилась на 26%, учащихся средней школы – на 32,9%, старшеклассников – на 10%. Уровень хронической заболеваемости учащихся снизился (с 488,3%о до 410,3%») на 15,9%: наибольшее снижение произошло по классам болезней органов пищеварения, болезней костно-мышечной системы, при этом чаще выявляются болезни нервной системы (в 1,4 раза) и болезни эндокринной системы (в 1,3 раза).

5. Уровень заболеваемости повышается в зависимости от возраста учащихся: по сравнению с первоклассниками у учащихся старших классов (15-17 лет) выявлен более высокий (в 1,2-2,7 раза) уровень заболеваемости по различным классам болезней. В структуре заболеваемости у первоклассников чаще выявляются болезни органов дыхания (13,9% – второе ранговое место) и психические расстройства (8,3% – четвертое место). Среди восьмиклассников чаще выявляется патология органа зрения (16.3% – второе ранговое место) и патология эндокринной системы (8,4% – пятое ранговое место).

6. Исследование особенностей здоровья подростков допризывного возраста позволило выявить наиболее часто встречающиеся у них заболевания: патология эндокринной, костно-мышечной, нервной системы, глаза, системы пищеварения, кровообращения. Своевременное проведение лечебно-оздоровительных мероприятий среди подростков с перечисленной патологией позволило снизить уровень заболеваний костно-мышечной системы (с 192,7%о до 72,4%о), глаза (с 133,0%о до 56,7%о), органов пищеварения (с 100,6%о до 29,8%о), органов дыхания (с 81,9%о до 36,5%о), улучшить состояние здоровья допризывников и оптимизировать подготовку их к службе в рядах Российской армии.

7. Рост заболеваемости по таким классам болезней, как болезни нервной системы (с 54,1%о до 67,7%о), болезни эндокринной системы (с 71,8%о до 82,1%о), болезни системы кровообращения (с 48,8%о до 55,7%о), психические расстройства (с 29,7%о до 36,8%о), свидетельствует о необходимости совершенствования организации неврологической, психиатрической, эндокринологической и кардиологической помощи детям подросткового возраста в муниципальных образованиях Московской области.

8. Использование предложенной системы ежегодного специального обследования учащихся для раннего выявления потребителей наркотических средств дает возможность установить объективные данные о численности подростков Московской области, употребляющих наркотические вещества, и группы «риска», что позволило влиять на наркотизацию несовершеннолетних в Московской области и превратить совместную работу нескольких ведомств из разовых кампаний в планомерную, целенаправленную, долгосрочную и обеспечить снижение выявленных потребителей наркотических средств с 4,7% в 2006 г. до 3,7% в 2008 году.

9. Динамическое наблюдение за состоянием здоровья обучающихся выявило, что оптимизация обеспечения детских поликлиник медицинскими кадрами, в том числе для работы в образовательных учреждениях, способствовала активному внедрению оздоровительных технологий и привело к достоверному в 1,5 раза снижению уровня заболеваемости наблюдаемых лиц до 681,1%о., в сравнении с заболеваемостью наблюдаемого контингента до начала внедрения последних (808,5%о).

10. Использование данных динамического наблюдения за состоянием здоровья детей и подростков в результате профилактических осмотров (мониторинга) позволило разработать критерии, позволяющие объективно оценить качество работы педиатров и врачей-специалистов детских амбулаторно-поликлинических учреждений на основами таких показателей, как доля учащихся с хронической патологией, состоящих под диспансерным наблюдением в поликлинике, прошедших полное клиническое обследование, противорецидивное лечение, обследование и лечение в специализированных ЛПУ; доля учащихся с морфофункциональными отклонениями, выявленных впервые, прошедших полное клиническое обследование, лечение в восстановительных отделениях, прошедших курс оздоровительных мероприятий в школах; доля учащихся, имевших вторую группу здоровья и переведенных в течение года в первую группу.

11. Система динамического наблюдения за состоянием здоровья детского населения и подростков (мониторинг) дает возможность оптимизировать педиатрическую помощь на региональном уровне, определив потребность детей и подростков каждого муниципального образования во врачах-педиатрах, а также в специализированных видах медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи.                .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях оптимизации медицинской помощи и эффективной оздоровительной работы среди детей и подростков рекомендовать органам управления здравоохранением пересмотреть штатные нормативы обеспеченности обучающихся медицинским персоналом в образовательных учреждений, предусмотрев снижение численности учащихся на одну штатную должность медицинской сестры и врача- педиатра в 1,5 раза. Кроме того, отдельно должны быть предусмотрены штатные должности медицинского персонала для «школ здоровья».

2. Осуществлять во всех лечебно-профилактических учреждениях амбулаторного типа постоянный мониторинг состояния здоровья детей и подростков, используя результаты для совершенствования лечебно-профилактической и реабилитационной помощи данному контингенту населения.

3. Проводить профилактические осмотры юношей допризывного возраста и медицинского освидетельствования при первоначальной постановке на воинский учет для раннего выявления патологии и своевременного проведения лечебнооздоровительных мероприятий среди лиц, имеющих отклонения в состоянии здоровья.

4. Для снижения заболеваемости среди детей и подростков и повышения качества педиатрической помощи в лечебно-профилактических учреждениях Московской области реализовывать трехуровневую систему оказания специализированной консультативно-диагностической помощи детскому и подростковому населению, шире развивать отделения восстановительного лечения в детских поликлиниках, активно внедрять оздоровительные технологии в образовательных учреждениях среди учащихся.

5. С целью борьбы с распространенностью среди несовершеннолетних употребления наркотических средств рекомендовать органам управления здравоохранением внести соответствующие дополнения в Положение об организации деятельности врача психиатра-нарколога, обязав его регулярно проводить в образовательных учреждениях профилактическую работу с детьми и подростками, усилив при этом индивидуальный подход к ребенку различного возраста.

 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тамазян Г.В., Митрофанова О.Е. Проблемы организации медицинской помощи подросткам – материалы IX съезда педиатров России, М.- 2001. – С. 564.

2. Трухина С.В., Митрофанова О.Е. Состояние здоровья школьников – фундамент здоровых поколений – материалы Международного медицинского форума «Индустрия здоровья» конференции «Медико-социальные аспекты охраны материнства и детства в Московской области», Московская область, Красногорск – 2008. – С. 27-29.

3. Митрофанова О.Е., Волкова О.Ю. Выявление потребителей наркотических средств как основа профилактики распространения наркомании среди подрастающего поколения – материалы Международного медицинского форума «Индустрия здоровья» конференции «Медико-социальные аспекты охраны материнства и детства в Московской области», Московская область, Красногорск – 2008. – С. 35-36.

4. Митрофанова О.Е., Тамазян Г.В. Медицинское обеспечение подготовки юношей Московской области к службе в армии – материалы I Конгресса Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья. – М,- 2008. – С. 120.

5. Митрофанова О.Е., Тамазян Г.В. Мониторинг состояния здоровья детей и подростков Московской области – материалы I Конгресса Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья. – М,- 2008. – С. 121.

6. Митрофанова О.Е., Тамазян Г.В. Результаты работы по выявлению потребителей наркотических средств среди учащихся Московской области – материалы I Конгресса Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья,- М,- 2008.-С. 122.

7. Митрофанова О.Е., Котлубай В.П., Волкова О.Ю., Чубукова О.В., Малышев В.Г. Муравьев А.Э. (под редакцией Тамазян Г.В.) Методические рекомендации по предупреждению распространения случаев немедицинского употребления наркотических и других сильнодействующих веществ среди несовершеннолетних Московской области – М.: Минздрав Московской области, МОНД – 2008. – 70 с.

8. Митрофанова О.Е., Готовцева Т.Г., Котлубай В.П., Волкова О.Ю., Чубукова О.В., Большакова А.Л. (под редакцией Тамазян Г.В.) Методических рекомендаций по предупреждению суицидального поведения среди несовершеннолетних «Модель суицидологической помощи» – Реутов – 2008. – 35 с.

9. Митрофанова О.Е. Организация работы по профилактике безнадзорности и беспризорности в учреждениях здравоохранения Московской области – Информационный бюллетень «Здоровье населения и среда обитания», 2008. -№ 6. – С. 33-37.

10. Митрофанова О.Е., Кучма В.Р. Наркологическая заболеваемость детей в Московской области – Российский педиатрический журнал, 2008. -Xs 6. – С. 26-30.

11. Митрофанова О.Е., Тамазян Г.В. Раннее выявление потребителей наркотических средств среди учащихся учреждений профессионального образования в Московской области – Администратор образования, 2009.- № 1,- С.58-61.

Подписано в печать:  21.01.2010

 

И девочкам не на пользу

Совместное с мальчиками обучение делает 94% девочек больными. К такому выводу пришли специалисты Института гигиены детей и подростков, которые 40 лет наблюдали за состоянием здоровья учеников нескольких московских школ.

В 60-е годы около 30 процентов девочек по окончании школы могли очитаться здоровыми. Сейчас эта цифра сократилась до шести процентов, причем 75% школьниц имеет какое-либо хроническое заболевание. Московские ученые считают, что во всем виновата практика смешанного обучения. Их выводы подтверждаются результатами многолетних наблюдений.

Как сообщает газета, количество отклонений в кровеносной системе у девочек в смешанных классах на порядок больше, чем в девичьих. Проблем с пищеварением у школьниц, обучающихся без мальчишек, в 1,5 раза меньше, чем у девочек из обычных школ. Такая же ситуация и с состоянием нервной системы.

От новых «взрослых» нагрузок в течение первого полугодия худеют все первоклассники. Но школьницы, обучающиеся в однополом коллективе, по сравнению с девочками из обычных классов в 4 раза меньше теряют в весе в первые месяцы учебы.

Все дети к концу уроков устают. Но если каждая вторая девочка из смешанных классов утомляется уже к 4-му уроку, то в девичьих классах таких единицы.

Простудами и ОРВИ поначалу болеют все младшешкольники. Но к 3-му классу организм большинства уже может противостоять окружающим вирусам, дети болеют меньше и реже пропускают уроки. В смешанных классах этот показатель от первого к третьему году обучения становится в 1,5 раза лучше, а в девичьих – в 5 раз!

Провели ученые и такое наблюдение. Разделили детей во всех классах на три группы по уровню работоспособности. В первую вошли способные дети, которые усваивают большой объем знаний без ущерба для здоровья. Таких обычно бывает 15-25 %. Вторая группа – дети со средней работоспособностью. Таких большинство – дс 70%. В третьей порядка 15% детей. Им по силам взять только часть того материала, который дает учитель.

Чдрез три года у девочек из однополых классов первая группа по численности возросла: многие из второй группы – средненьких – окрепли, учебой заинтересовались и работоспособность у них повысилась. А часть третьей группы перешла во вторую. Слабых осталось совсем мало. В смешанных классах, наоборот, девочки с высоким уровнем работоспособности спустились иѳ Первой группы во вторую, а 2-я группа перетекла в 3-ю и увеличила числен: ость девочек с низкой работоспособностью в 4 раза.

Дуэль №3 (300), 2003 г.

Материалы по раздельному обучению

Пресса о нас

Первая конференция по раздельному обучению (видео-отчёт)

О синдроме стресс-напряжения, выгорания и острой душевной недостаточности ребёнка в учебном процессе

Материалы конференции «Здоровьесберегающее и здоровьеформирующее образовательное пространство: теория и практика» 2011 г.

Что бы понять механизм развития учебного стресс синдрома напомню несколько открытий, сделанных во второй половине ХХ столетия.  Речь идёт об открытии биогенетического закона в области  развития нейронных структур  мозга, сделанное О. В. Богдановым в 1963 году на базе Научно-исследовательского института  экспериментальной медицины АМН СССР (Ленинград). В частности, было вскрыто, что без притока двигательных импульсов в структуры мозга, во-первых, угасает его электрическая активность, во-вторых, останавливается структурное формирование нервной клетки на стадии диффузной распылённости (нисслевского вещества), в-третьих, наступают дегенеративные изменения в нейронах головного мозга.

И только с позиций данного открытия можно объяснить тот факт, что в связи с начавшейся эпохой всеобуча, опирающего на «педагогическую усидчивость»,  патологоанатомы при несчастных случаях стали находить у школьников дегенеративные изменения  в   нейронных структурах мозга.

Следующее  открытие. В уникальном труде А. А. Хачатуряна (1988) автор обобщает мировые исследовании в области изучения коры головного мозга человека и высших обезьян. При этом качественных различий в анатомических структурах не выявлено. В то же время вскрыто принципиальное функциональное отличие.  Речь идёт о функциональном объединении сенсорной и моторной зон в единую сенсомоторную область. Автор особо подчёркивает: «Объединение двух резко функционально различных центральных областей в единый функциональный аппарат – сенсомоторную область коры – осуществляется на высших стадиях эволюции».

Выполненными исследованиями установлено, что такое объединение сенсорной и моторной зон каждый раз воссоздается заново у каждого пришедшего в этот мир дитя человеческого. И воссоздается оно  при следующих условиях:

• становлении и укоренении вертикального тела;
• целенаправленном формировании произвольной телесной координации;
• целенаправленном формировании интегрированного зрительно-ручного чувства, позволяющего осуществлять сенсорный (зрительный) контроль за произвольно-волевыми движениями  (действиями)  рук;
• целенаправленном формировании свободы (автоматизма) так называемых психомоторных способностей (речь, письмо, счёт и др.).

Выявлено: при традиционной «мозгоцентрической», книжно-«седалищной», «безрукой» методике построения  учебно-познавательного процесса  происходит нарастающая в поколениях необратимая  дезинтеграция взаимной  координации (собранности, «соборности») тела, а так же дезорганизация сенсорного и моторного синтеза, а в итоге дезорганизация сенсорного контроля за действиями рук. В этих условиях дети вынуждены обращаться к древним примитивным программам построения произвольных усилий (действий) и, особенно, письма по закону «всё, либо ничего». В свою очередь это сопровождается  нарастающими в поколениях чрезмерными мышечными статическими напряжениями. При этом пролонгированные во времени статические мышечные напряжения ещё  в 30-е годы ХХ столетия Ганс Селье отнёс к таким же по деструктивным последствиям стрессам, как и острое отравление ядом. Это обусловлено тем, что при статических мышечных напряжениях блокируется гемодинамика и тканевый обмен.

Установлено: внешним выражением внутреннего стресс-напряжения школьника является группирование органов и частей тела, системное напряжение («окаменение») мышечных систем, а так же недопустимо низкое склонение его над книгой-тетрадью. О нарастающей в поколениях «расчленёнке» эволюционно значимого синтеза между сенсорной и моторной зонами головного мозга в условиях «седалищного» образования (а по сути воспитания) новых поколений указывают следующие данные.  Если в 70-е годы ХХ столетия в условиях стандартной зрительной нагрузки  средняя зрительно – рабочая дистанция  у школьников начальных классов (склонение над столом) составила  20-22 см, в 80-е  – 14-16 см, а в 90-е  – 8 – 10см.!

Удивительное явление произошло именно в конце ХХ – начале ХХI столетия. В эти годы у некоторых детей зрительно рабочая дистанция «вдруг» стала увеличиваться на фоне появления и нарастания у детей так называемого синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Учитывая, что в движениях детей стала нарастать не просто «гиперактивность», как нормальное явление для здоровых детей, а судорожно-моторная хаотичность, данный синдром мы назвали синдромом судорожности движений (СУД) и угасания осознанного зрения.

Установлено: поддержание в учебном процессе пролонгированных статических мышечных напряжений – это:

• «короткое  замыкание» в нервном энергетическом контуре и, как следствие, «выгорание» клеточного энергетического потенциала; 
• острое токсическое отравление организма ребёнка продуктами распада;
• выгорание на уровне полевого генома;
• дезорганизация и распад ранее впечатлённых образов мира и, как следствие, явление синдрома острой душевной недостаточности в виде панического страха и острого порыва уйти из жизни.

Учитывая тезисный характер настоящего сообщения, кратко остановлюсь на последнем феномене. Еще в 1980-е гг. с помощью метода последовательных образов (ПО)  нами было  выявлено, что при сидячее – согбенной стресс–напряженной учебной позе утилизированные в память чувств образы могут не только подвергаться искажению, но и распадаться на фрагменты. Если в упомянутые годы такой феномен можно было получить на 18—21-й минуте после напряженного письма, то в конце ХХ — начале XXI в. эти эффекты можно было получить уже на 2—3-й минуте (рис. 1). Причем эффекты распада последовательных образов мы не могли получить у тех детей, которые обучались в режиме телесной вертикали и телесно-моторной активности.

Кроме того, эффект «расчленёнки» воображаемых образов при сидяче-обездвиженном обучении и его исчезновение при переводе детей в режим динамических поз (стоя за конторками и свободное перемещение по классу) заметили и практические учителя. Напомню,  как об этом написала «Мегаполис-Экспресс» (№ 3 от 21.01.2002): « В Ялте появились школы, ученики которой во время уроков могут не только сидеть, но по желанию стоять или лежать… Если раньше они рисовали в тетрадках расчлененные тела, зубы и когти чудовищ, — говорит он, — то теперь делают яркие жизнерадостные рисунки».

 

Рис. 1  Деформация и деградация последовательного образа («человечка») при доминировании  книжных занятий  в режиме систематического сидения.

Некоторые дети после напряженного письма  на фоне чрезмерного склонения и системного мышечного напряжения могли заявить: «У меня что- то заклинивает в голове».  На ЭЭГ выявляется пространственная фрагментация мозгового электрического «ландшафта», а также появление острых спаек. И что поразительно: некоторые убийцы, совершившие своё страшное дело, на суде заявляют: «В этот момент у меня что – то в голове заклинило».

Установлено: укоренённый  в школе напряжённо-согбенный динамический стереотип – это укоренённый синдром такого «заклинивания»  в голове. Вот как об этом пишет солдат из Армии своей девушке, работавшей в нашей научной лаборатории.

“Здравствуй Н.!
Недавно я получил твое письмо. И очень был рад возможности оторваться от окружающей действительности. Здесь, на службе я совершенно изменился. Начал я это замечать еще прошлой весной, но сейчас и вовсе крыша едет. Иногда даже  хочется  со всего  размаха удариться головой в переборку, а иногда хочется взять кувалду и разбить всю  аппаратуру. И такое здесь происходит со всеми!”

«И такое здесь происходит со всеми!» – звучит набатом неумолимо надвигающейся эпидемии острой душевной недостаточности у целых поколений  закрепощённых, угнетённых  в школе и семье детей и подростков. Но как актуальны  сегодня слова, прозвучавшие на одной из европейских форумов из уст президента общества ИНЗЕА – доктора Эдвина Зигфельда (США) и члена Совета 2-ой Генеральной ассамблеи в Гааге Озамо Нури (Япония), которые выразили своё мнение о судьбе цивилизации: “Чтобы ни принесло будущее человечеству, художественное воспитание по существу является единственной гарантией, что потрясенное человечество сможет укрыться от тех страшных бурь и катастроф, которые грозят поглотить целые цивилизации”. А теперь, дорогой читатель, загляни в базовый учебный план и найди там хоть намёк на программу по художественному и творческому воспитанию твоего ребёнка. Но готов ли кто вникать во всё это, если большинство уже отчуждены от своих детей.

Всё отмеченное выше стало основанием для глубокой психо-эргономической реорганизации режимов и технологий ведения академического урока.

Учебный процесс стал строиться на моторно-активном соучастии ребёнка в поиске и достижении  полезного эмоционально–смыслового результата. В этих условиях телесно-моторная ориентировочно- поисковая активность стала системоорганизующим звеном проведения академического урока. Например, на основе шагового ритма стали формировать  свободу речевых  ритмов (логоритмы). А на метрических структурах шагового ритма стали выводить математические исчисления (складывание, вычитание, умножение, деление и даже дробные исчисления).

«Близорукому» чтению придан режим  подвижных зрительных горизонтов. А в целом дидактика стала для каждого ребёнка активным процессом освоения 3-х мерного  учебно-познавательного пространства. Особое внимание мы уделили ручному конструктивному творчеству.

Важным моментом такой чувственно-моторной активной дидактики является то, что познавательное пространство традиционного класса мы дополнили занятиями на открытой местности. Для этого разработаны специальные открытые дидактические площадки. По всем разработанным подходам получено 44  патента на изобретения и полезные модели.

В целом разработанные  психо-эргономические режимы и технологии, синтезирующие развитие и обучение в единый нераздельный процесс ребёнка стали подлинной основой профилактики формирования  школьных форм патологии.  В 1989 году программа была утверждена министерством здравоохранения РФ. После продолжительного изучения разработанных режимов и оценки её эффективности Научным центром здоровья детей РАМН, НИИ глазных болезней им. Гельмгольца,  а так же НИ детского ортопедического института им. Г. И. Турнера (СПб) в 2001 году они получили положительное заключение Роспотребнадзора РФ. (№ 77.99.95.3.Т.000674.07.01).  Наконец базовый режим, с помощью которого в учебном процессе поддерживается телесная вертикаль и малые формы двигательной активности на основе  специальной мебели (конторок)  в 2010 году  включён  в новый СанПиН  2.4.2.2821-10.

Работа заслушана и одобрена на Комитете по науке, культуре и образования ПАСЕ.

К настоящему времени различные фрагменты педагогической здравоохранительной программы используют около 4000 образовательных учреждений России и ближнего зарубежья.  Подробно положительные результаты их использования в массовой школе опубликованы в трёхтомнике материалов Всероссийского форума с международным участием «Образование и здоровое развитие учащихся» (М. «Ключ – С».  2005).

В широком плане при принятии специальных федеральных и региональных программ речь идёт о реальном шансе радикального повышения потенциала развития и здоровья новых поколений народа;  о пресечении продолжающейся на протяжении 200 лет эпохи всеобуча формирования традиционных школьных форм  патологии (патологии развития позвоночника, зрения, сердечно сосудистой системы, психики и других систем);  о воспитании с детства  качественно более высокого уровня  трудового потенциала, необходимого в современной профессиональной ориентации молодёжи, в том числе в военном деле.

 

Литература

Базарный В.Ф. Синдром «низко склонённой головы»  в генезисе специфического конституционального «профиля» учащихся, механизм его развития, подходы  к профилактике // Бюллетень СО АМН СССР.  – 1986. – №4.

Базарный В.Ф. Дитя человеческое. Психофизиология развития и регресса. – М. 2009.

Богданов О. В. Восходящая афферентация как ведущий фактор морфофункционального созревания мозга. В кн.: «Роль сенсорного притока в созревании функций мозга». – М.: «Наука», 1987.

Материалы Всероссийского форума с международным участием «Образование и здоровое развитие учащихся». Часть 1, 2, 3.М. «Ключ». 2005.

Хачатурян А. А. Сравнительная анатомия коры большого мозга  человека и обезьян. – М. :  «Наука», 1988.

 

Базарный В.Ф., д.м.н., профессор.

«Здоровьесберегающее и здоровьеформирующее образовательное пространство: теория и практика»

Материалы межрегиональной научно-практической конференции 21 декабря 2011 года

Под редакцией: д.м.н., профессора Базарного В. Ф.

г. Ярославль 2012

Методическая копилка

Здоровье учащихся – главная отечественная и мировая проблема современного образования

Материалы конференции «Здоровьесберегающее и здоровьеформирующее образовательное пространство: теория и практика» 2011 г.

В XIX веке страны Европы перешли ко всеобщему обязательному начальному образованию. Спустя  несколько  десятилетий,  животрепещущей  социальной проблемой  народов  стала  проблема угасающей жизнеспособности (здоровья) школьников. Это означает, что  предложенная модель образования затронула корни древа человеческой жизни а в итоге – жизнестойкость всей видовой человеческой популяции.  Именно в связи с массовым внедрением традиционного вербально – обездвиженного метода обучения детей  специалисты сразу же подметили факт  преждевременного старения  молодых людей с формированием у них болезней старения, названных «школьными формами патологии».  Для расследования  причин выше отмеченного в ряде европейских стран были созданы правительственные комиссии по школьной гигиене.

Эти вопросы активно дискуссировались на съезде немецких гигиенистов в Нюрнберге (1877), гигиенистов в Гааге (1884), Лондоне (1890) и Будапеште (1894), на съезде немецких филологов и учителей в Трире (1879). Состоявшийся  в 1880 г. в Брюсселе Третий Международный конгресс по образованию сделал школьную гигиену одной из тем пленарного заседания. Проблемы школьного здравоохранения широко изучались в медицинских обществах Англии, Германии, Франции.

Позже об этом специалисты остро говорили на 1-ом, 2-ом и 3-ем Всемирных конгрессах по школьной гигиене, состоявшихся соответственно в Нюрнберге (1904 г.), Лондоне (1908 г.) и Париже (1910 г.). (а также на 4-ом в г. Буффало, США, 1912 г. – прим. Центр здорового образования им. В.Ф. Базарного) Главный вывод: дети в школе пребывают в состоянии не  изученного и не осознаваемого до конца хронического переутомления и истощения жизненных сил, отрицательно сказывающихся на физическом и психическом развитии и здоровье учащихся.

Спустя пол века на семинаре, организованном европейским региональным бюро ВОЗ (1956) на тему “Здоровье детей и школа”, отчетливо прозвучала тревога по поводу “школьного стресса”. Позже в документах ВОЗ прочно заняли свое место такие понятия как “школьные стресс”, “дидактогения”, “школофобия” и т.п.

Но вот что удивительно. Прошло  столетие с момента проведения всемирных конгрессов. И все эти годы внимание исследователей было приковано лишь к внешним средовым (гигиеническим) условиям.  Психофизиология и эргономика  построения самого учебного процесса оставалась вне поля зрения исследователей. Кроме России, механизм данной трагедии не был всесторонне исследован. В итоге ни одна из обозначенных проблем так и не была решена.

В Советском Союзе сотни научных организаций занимались проблемой сохранения здоровья населения, в т.ч. детей. Десятки НИИ изучали эргономику различных профессий. И только НИИ медицинских проблем Севера СО  РАМН предложил обществу решение проблемы здорового развития ребёнка в процессе учебной деятельности.

В 70-х годах в НИИ медицинских проблем Севера Сибирского Отделения АМН СССР при поддержке директора института члена-корреспондента АМН СССР К. В. Орехова группой исследователей под руководством д.м.н. В.Ф. Базарного была создана научная школа теории сенсорной свободы и психомоторного раскрепощения в основе гармоничного развития ребёнка.  Данное научное направление стало фундаментом для реорганизации эргономической основы отечественной системы образования.

Впервые в мировой науке было убедительно доказано, что современный закрепощено обездвиженный учебный процесс ведет к угнетению активности детей и подростков на генетическом и клеточном уровне, деформации развития позвоночника, деградации психомоторной и психической сфер, истощению эндокринной и других систем, обеспечивающих полноценное развитие и здоровье. Был раскрыт механизм деградации детородного тела в условиях доминирования «седалищной» модели образования детей, когда исподволь, от поколения к поколению, через детский сад (который превратится в образовательное учреждение) и школу, через неблагополучную семью воспроизводятся молодые люди, которые после себя оставляют все менее и менее жизнеспособное потомство.

Обращаю особое внимание, что уже в 90-е годы прошедшего века в России из одного миллиона рождающихся детей почти 700 тысяч имели отягощенное состояние здоровья. Это пополнение армии инвалидов. И так во многих развитых странах.

При этих тревожных обстоятельствах ВОЗ вводит «норму», согласно которой рожденное существо считается человеком уже при весе 500 граммов. Для отдельной семьи такой новорожденный, если не трагедия, то большая беда. И помогать таким семьям гуманно. Но когда такие новорожденные становятся массовым явлением, тогда они представляют опасность для нации и генофонда планеты в целом. И международные организации, и национальные правительства обязаны задуматься над тем, что предпринять, чтобы рождались только полноценные дети.

Борьбу за увеличение рождаемости имеет смысл вести только тогда, когда молодые люди – будущие родители – воспитаны и развиты так, что они способны создавать здоровые устойчивые семьи и рожать  здоровое  потомство. Если же этого нет, то количественный прирост рождаемости больных детей демографическую ситуацию будет только отягощать. Отягощать до социально не подъёмного груза.

Здоровье – важнейший параметр в шкале человеческих ценностей. Это культурно-историческое, цивилизационное, а не  медицинское понятие. Поэтому в создавшихся ныне условиях речь должна вестись не о каких-то отдельных организационно-технологических улучшениях в школьном деле, типа компьютеризации, улучшения питания, медобслуживания, а о возврате к живому  моторно и эмоционально активному ребенку. Возврат через коренной поворот педагогического процесса в сторону его природосообразности. В качестве высшего закона образования надо на первое место, без всяких оговорок, в обязательном порядке выдвинуть задачу спасения физического, психического и нравственного здоровья учащихся. Иначе через какое-то время учить будет некого даже по самым совершенным методикам и стандартам.

Если на протяжении XIX века обновление знаний происходило каждые 30 лет, то сегодня только за один год обновляется 15% знаний. Еще вчерашняя формула “Образование на всю жизнь” незаметно превратилась в формулу “Образование – с рождения и через всю жизнь”. Где взять ребенку, да и взрослому, силы и здоровье для такого образования? В России провели опыт в нескольких школах. Каждого учителя попросили выучить то, что современная школа задает старшеклассникам на дом за неделю. Ни один учитель не смог справиться на “отлично”!

Отсутствие целостного представления о педагогике здоровья, слабое внедрение природосообразных педагогических методик, имеющих официальное санитарно-эпидемиологическое заключение, неразвитость здоровьеразвивающей школьной инфраструктуры увеличивает число школьных факторов риска (их уже около 30).

В результате современная школа действительно “убивает” комплексное здоровье детей:

• в физическом плане – из-за растущей обездвиженности ученика;
• в психическом плане – из-за стрессового характера обучения;
• в нравственном плане – из-за умаления роли предметов художественно-эстетического цикла;
• в интеллектуальном плане – из-за злоупотребления виртуальными средствами, формализации через тестовые методы обучения и контроля знаний.

Как следствие этого большинству детей в современной школе не интересно. Они хронически утомлены; пребывают в состоянии моторной и сенсорной депривации (депрессии), у многих прогрессируют патологии. 

Благодаря исследованиям НИИ медицинских проблем Севера СО  РАМН стало ясно, что истоки массового нездоровья молодых поколений народов, в т.ч. первично-профилактические и здравоукрепляющие подходы надо искать не в поликлиниках и в больницах, а в пространстве образовательных учреждений.

Стало понятно, что для спасения последующих поколений учащихся от обвального угасания жизнеспособности, порождаемого сегодняшним образом школьной жизни, необходима разработка не столько индивидуально-коррекционных педагогических приемов, сколько популяционно-ориентированных здоровьеразвивающих технологий, восстанавливающих тот фундамент, на котором тысячелетиями взрастала и держалась природная физическая и психомоторная конституция человека.

Это позволило создать программу коренной перестройки исторически сложившихся деструктивных учебно-воспитательных систем. Наряду с организационными вопросами, программа включает сообразные природе ребёнка технологии и технические средства дидактики, которые имеют положительные заключения ведущих научных центров РАН и РАМН, а в 1989 году утверждены Минздравом России. Данные технологии и технические средства являются единственными в стране, которые получили санитарно-эпидемиологическое заключение Роспотребнодзора (от 2001 года № 77. 99.95.3.Т.000674.07.01), как того требует Федеральный Закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». А учебная мебель «конторка» и связанное с нею обучение в режиме «динамических поз», предложенные более 30 лет назад, наконец-то включены в недавно утверждённые СанПиНы 2.4.2.2821-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к условиям и организации обучения в общеобразовательных учреждениях».

Ещё раз хочу подчеркнуть, что приоритет в изучении и раскрытии  феномена «старения молодёжи» и возникновения у них «болезней старчества» принадлежит  России, принадлежит НИИ медицинских проблем Севера СО  РАМН. В частности,  речь идёт  о механизме выработки и поддержания в учебном процессе  статических психомоторных напряжений (стрессов – по Г. Селье) на фоне  формирования и закрепления устойчивого косно-обездвиженного динамического стереотипа. Именно это, как эксперт по моему докладу (2006 г.) Парламентской Ассамблее Совета Европы (ПАСЕ), отмечал д.м.н. В.Ф. Базарный на Комитете по Культуре, науке и образованию ПАСЕ. Положительное заключение по моему докладу и его экспертному сообщению, а также проведение в Москве  Советом Федерации с участием структур Совета Европы в октябре 2010 года Международного симпозиума «Образование в целях гармоничного развития учащихся» говорит о признании  приоритета России, вообще, и НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, в частности, в развитии данного направления в науке.

Данное профилактическое направление, известное как здоровьеразвивающая педагогика, основоположником которого является д.м.н., профессор В.Ф. Базарный, по мере ухудшения качества развития и здоровья школьников, всё более востребуется в России и за рубежом. Сегодня только в нашей стране около 4-х тысяч образовательных учреждений работают в этом направлении и получили положительные результаты. И число их быстро растёт.

Применение здоровьеразвивающих методик, наряду с переносом центра тяжести работы по первичной диагностике и коррекции наиболее распространенных заболеваний подрастающих поколений из системы здравоохранения в системы образования и дошкольного воспитания, введение динамического контроля (мониторинга)  за здоровьем учащихся для индивидуализации образовательного процесса и ранней коррекции отклонений, позволяет и учителям, и медикам, и родителям направлять свою деятельность не только на подбор мер ограничения по состоянию здоровья ребенка в школьном обучении, а, прежде всего, на его интеграцию в образовательный процесс с более полным учетом его индивидуальных сил и возможностей. Надо больше делать, чем сегодня, для сближения лиц, работающих на поприще педагогики и медицины. Только таким тандемом можно достичь физического и духовного преуспевания подрастающего поколения. Наступила пора переосмысления содержания и организации учебного процесса. Школы призваны стать не только центрами получения «информационных стандартов», но очагами оздоровления и гармоничного  развития учащихся. Пришло время теснейшим образом соединить сферы образования и здравоохранения.

Во всех образовательных учреждениях России и других стран должна стать сквозной самая общая, приоритетная педагогическая проблема – как сформировать каждого молодого человека не только грамотным, но полноценно здоровым и всесторонне развитым человеком. В этом главный смысл здоровьеразвивающей педагогики.

В качестве заключения хочу особо отметить, что демографическая западня, в которую попали европейцы и с ними Россия, заставляет серьезно задуматься о жизнеспособности европейской цивилизации. Сегодня в семнадцати европейских странах смертность превышает рождаемость, из 20 наций с наименьшим уровнем рождаемости восемнадцать – европейские. В 1960 году люди европейской расы составляли четверть мирового населения, в 2000 году – одну шестую, к 2050 году – одну десятую. Колыбель западной цивилизации с её «книжно – седалищным» образованием  становится ее могилой. Демографический закат Европы и России маячит на  историческом горизонте. Без образованных, а главное – здоровых людей, у России и  европейского континента нет будущего.

Поэтому проблема долголетия и роста численности здорового населения может быть решена в нашей стране и во всём мире только через качество формирования человека на этапе детства. И на первый план здесь выходит педагогика здорового развития в семье и в школе. Как говорится: что посеешь, то и пожнёшь.

 

Коробейников А.А., доктор философских наук, профессор, Председатель ОРД «Российский союз за здоровое развитие детей».

 

«Здоровьесберегающее и здоровьеформирующее образовательное пространство: теория и практика»

Материалы межрегиональной научно-практической конференции 21 декабря 2011 года

Под редакцией: д.м.н., профессора Базарного В. Ф.

г. Ярославль 2012

Образование в целях гармоничного развития учащихся – ПАСЕ

 

Методическая копилка

Коробейников Анатолий Антонович

Коробейников А.А. — Актуальная проблема внедрения здоровьеразвивающей педагогики

Влияние психологического благополучия педагогов на адаптацию и здоровье школьников

Материалы конференции «Здоровьесберегающее и здоровьеформирующее образовательное пространство: теория и практика» 2011 г.

В последние годы все большее внимание уделяется проблеме здоровья подрастающего поколения и факторам, оказывающим на него позитивное или негативное воздействие. Активно изучается и влияние современного образовательного процесса, школы на здоровье учащихся. От элементарных представлений о необходимости соблюдения гигиенических условий и требований возрастной физиологии современная наука и медико-педагогическая практика перешла к разработке и реализации комплексных здоровьесберегающих образовательных технологий, основанных на принципах здоровьесберегающей педагогики, реально «зазвучавшей» в нашем образовательном пространстве в начале «нулевых» годов (Смирнов Н.К., 2002).

Основное внимание уделяется пока изучению и устранению факторов, оказывающих неблагоприятное (патогенное) воздействие главным образом на физическое здоровье учащихся. И это понятно, поскольку имеющиеся в распоряжении исследователей и организаторов образовательного процесса методики и теоретические конструкты позволяют установить лишь самые очевидные причинно-следственные отношения между теми или иными «внутришкольными» факторами и последствиями их воздействия на здоровье учащихся. По данным НИИ возрастной физиологии РАО, в общей структуре патогенных воздействий на здоровье школьников «внутришкольные» факторы составляют около 1/3. Но вопрос о внутренней структуре этих факторов, удельном весе каждого из них, их взаимосвязи остается пока открытым для исследований.

Очевидно, что значительную часть этих факторов составляют патогенные воздействия психологической природы, определяющие формирование не только соматических расстройств, но и большой группы психогенных нарушений здоровья, включая широкий спектр психоэмоциональных, психофизиологических  нарушений, функциональных психосоматических расстройств и заболеваний. При их обозначении уместно пользоваться понятием «дидактогении», пока еще мало знакомым широкой педагогической общественности (по нашим наблюдениям, лишь 10 – 15% учителей знакомы с этим понятием). Под дидактогениями следует понимать психотравмирующие воздействия, наносимые ребёнку учителем или образовательным процессом в целом.

По результатам наших исследований (2003), не менее половины всех здоровьеразрушающих воздействий школы приходится на воздействия учителя, обусловленные его профессиональной некомпетентностью, низким уровнем общей культуры, психологической профнепригодностью, нелюбовью к своей работе и детям вообще.

Практический опыт и косвенные результаты немногочисленных исследований  дают основание считать, что уровень профессионального мастерства,  психофизическое состояние и здоровье учителя оказывает существенное влияние на состояние здоровья его учеников. Речь идет не только о формальных показателях качества работы учителя (выполнение плана урока, уровень реализации педагогических технологий и т.п.), определяемые его работоспособностью и уровнем профессиональной квалификации, неизбежно отражающихся на здоровье учащихся, или о воздействиях, связанных с инфекционным заболеванием педагога, что определяются объективно. Но речь идёт и о дидактогениях, приводящих к снижению адаптационных ресурсов организма ребенка, его повышенной утомляемости, ухудшению успеваемости, дисциплины и т.п. Нельзя забывать и о воспитательном воздействии учителя на своих учеников в направлении формирования у них культуры здоровья на собственном позитивном примере, или, наоборот, в невольном формировании у них безответственного и безграмотного отношения к собственному здоровью (Багнетова Е. А., 2004 и др.).

Проблема, как отмечалось выше, состоит в сложности вычленения влияния именно педагогических дидактических воздействий на ребёнка в общей массе потенциальных патогенов. Поэтому, как правило, приходится ориентироваться или на косвенные доказательства, вытекающие из огромной массы исследований в области психофизиологии, психогигиены, психосоматики, предполагая, что такие воздействия сыграли свою роль, или исследовать отдельные случаи выраженных психотравматических воздействий применительно к конкретному ребенку.

Важность оценки воздействия  различных патогенных и условно патогенных факторов на здоровье учащихся, вычленения их из общей совокупности здоровьеразрушающих воздействий в последние годы возросло и в связи с задачами проведения мониторинга и экспертизы работы образовательных учреждений по охране здоровья учащихся (Смирнов Н. К., 2004).

В данной работе была предпринята попытка оценить взаимосвязь совокупности показателей, определяющих психологическое неблагополучие (нездоровье) педагогов, с показателями их воздействия на психологическое состояние, учебную адаптацию, отражающиеся на здоровье школьников, при осуществлении образовательного процесса. Исследования проводились в школах, с которыми сотрудничает кафедра психолого-педагогических технологий охраны и укрепления здоровья Академии ПКиППРО, поэтому общая установка на сотрудничество и адекватную оценку получаемых результатов у большинства педагогов имелась. Особое внимание при организации и проведении исследований уделялось предупреждению возможности негативного воздействия проводимых исследований на психологический климат в школе.

Психологическое благополучие педагогов рассматривалось, в соответствии с дефиницией здоровья, данной экспертами ВОЗ, как условие и некий аналог понятия психологического здоровья (psychology health). Для оценки уровня этого показателя учителя (114 человек – 92 женщины и 22 мужчины – в возрасте от 25 до 60 лет) прошли исследование по батарее тестов, включающих опросники MMPI, Тейлор, тест Люшера, методику САН, тест-анкету самооценки, дополняемую результатами беседы. Результаты тестирования были приведены к единой шкале Т- баллов, что позволило выделить три равновеликие группы с количественной границей между ними, условно обозначенные как «благополучные», «неблагополучные» и «промежуточная группа».

Для оценки характера и степени воздействия учителей на здоровье своих учеников на уроках использовались два взаимодополняющих подхода. Первый состоял в экспертной оценке воздействия учителей на психологическое состояние и здоровье учащихся. Использовалась программа экспертизы урока по совокупности критериев, разработанная нами (2004, при участии Аносовой М. В.) и успешно используемая на практике. В частности, использовались данные включенного наблюдения за ходом урока и видеомониторинга уроков, что позволяло дать объективную оценку исследуемым процессам. Полученные данные были представлены в количественном выражении, на основании чего все учителя были ранжированы по итоговым величинам своих показателей и разбиты по трем равновеликим группам, названным «группой использующей здоровьесберегающие технологии», «группой использующей здоровьеразрушающие технологии» и «промежуточная группа». Подчеркнем условность этих обозначений, отсутствие качественной границы между группами и сфокусированность оценок на наблюдаемых изменениях психологического (психофизиологического, психоэмоционального) состояния учащихся, их адаптационных проявлениях.

Второй подход основывался на результатах анкетирования школьников 6 – 10 классов, которым предлагались анкеты, включающие широкий круг вопросов о школе, досуге, здоровье, ценностных ориентациях. В анкеты были вкраплены вопросы, позволяющие вычленить мнения учащихся о влиянии разных уроков на их самочувствие, степень утомляемости, уровень стрессированности, состояние психологического комфорта или дискомфорта, на здоровье в целом (по их мнению), а также о педагогических приемах учителей, которые помогали им повысить свою работоспособность, преодолеть утомление на уроке. С целью исключить влияние фактора симпатии/антипатии в отношении конкретных учителей, в анкетах требовалось называть не имена учителей, а названия учебных предметов. Персонификация проводилась уже на этапе обработки материалов.

Обработка полученных данных позволила вывести суммарную балльную оценку воздействия каждого из отмеченных школьниками учителей на психологическое состояние учащихся. Проведенное ранжирование позволило, как и в предыдущем случае, отнести учителей к одной из трех групп, обозначенных аналогичным образом.

Корреляция между персональными составами этих групп составила 76%., что свидетельствует о сопоставимости используемых подходов оценки воздействия учителя на психологическое состояние учащихся и целесообразности взаимодополняющего использования этих подходов в практической работе.

При сравнении групп учителей, выделенных по критерию их психологического благополучия с персональным составом групп, характеризующих модальность воздействия на учащихся, была установлена корреляция на уровне 88%.

Таким образом, можно констатировать, что психологическое неблагополучие (нездоровье) педагогов оказывает  прямое негативное влияние  на  эмоциональное  и психологическое состояние, учебную адаптацию учащихся, что неизбежно отражается на их здоровье. Также показано, что использование данных методологических подходов может применяться для вычленения психологической составляющей воздействия учителя на состояние и здоровье учащихся. Это тем более важно учитывать в практике работы школ и управлений образования сейчас, когда вводятся новые системы оценки и оплаты труда педагога с учетом качества, результатов его работы, в том числе и по показателям влияния на здоровье учащихся. Настало время перехода от здоровьесберегающей к здоровьеформирующей стратегии работы школы, направленной на благо здоровья подрастающего поколения.

 

Литература:

Смирнов Н.К. Здоровьесберегающие образовательные технологии в современной школе. – М., 2002.
Психология и педагогика здоровья. – М., 2003.
Смирнов Н.К. Мониторинг и экспертиза деятельности образовательных учреждений по охране здоровья учащихся. – М., 2004
Багнетова Е.А. Автореферат канд. диссертации, Сургут, 2004
Смирнов Н.К. Здоровьесберегающие образовательные технологии и психология здоровья в школе. – М.: АРКТИ, 2005
Смирнов Н.К. Руководство по здоровьесберегающей педагогике. Технологии здоровьесберегающего образования. – М.: АРКТИ, 2008.

 

Смирнов Н. К., к.м.н., профессор, чл.-корр. Международной пе­дагогической академии, заведующий кафедрой психолого-педагогических тех­нологий охраны и укрепления здоровья АПК и ПРО Минобразования России.

 

«Здоровьесберегающее и здоровьеформирующее образовательное пространство: теория и практика»

Материалы межрегиональной научно-практической конференции 21 декабря 2011 года

Под редакцией: д.м.н., профессора Базарного В. Ф.

г. Ярославль 2012

 

Методическая копилка

Многовариантное начало атеросклероза в детстве

Атеросклероз и его тяжелые кардиоваскулярные и церебральные осложнения стали ведущей причиной смертности взрослых людей в современном мире. На их долю во многих странах приходится до 60% от числа всех смертей. Эксперты ВОЗ называют атеросклероз и, связанные с ним заболевания, – болезнями цивилизации, поскольку в последние два столетия наибольшая частота этих патологических процессов наблюдалась в наиболее экономически и социально развитых странах (Европа, Америка). Но сегодня, по мере роста глобализации, частота этих болезней быстрыми темпами нарастает в Китае, Индии и других развивающихся странах, приобретая характер пандемии (1,2). В то же время, по сведениям Минздрава Израиля в 2013 году доля смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и кровоизлияния в мозг составила 22,9% от общей смертности.

Код по МКБ10 – 170.70. Атеросклероз. Выделение конкретного патологического процесса в виде нозологии обычно требует указания на его причину (этиология), механизм возникновения, развития и течения болезни (патогенез), особую макро- и микро-морфологическую специфическую картину (патоморфология), своеобразные клинические признаки (симптомы и синдромы). Однако, этиология (причина) атеросклероза до сих пор неизвестная и не может быть сведена к какому-то одному фактору, без которого не может возникнуть эта болезнь. Многие годы в медицине господствует “холестериновая“ гипотеза, согласно которой отложение (инфильтрация) холестерина и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в интиме стенок кровеносных сосудов мышечного и мышечно-эластического типов приводит к атеросклерозу (1,2,3). Действительно, содержание холестерина, ЛПНП и ЛПОНП выше возрастно-половой нормы, – признак нарушения липидного метаболизма, и свидетельство высокого риска развития атеросклероза, ИБС, но и заболеваний печени, щитовидной железы и т.д.

Обширные эпидемиологические наблюдения подтвердили, что уменьшение средней величины содержания в крови холестерина и ЛПНП в популяции сопровождается отчетливым снижением частоты сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) среди представителей этой группы населения. Посредством широкого комплекса лечебно-профилактических мер по снижению в популяции повышенного в крови уровня холестерина отмечается при его уменьшении на каждый 1% синхронное уменьшение на 2% риска возникновения ишемической болезни сердца (ИБС). Энергичная пропаганда правильного питания и отказа от курения (первичная профилактика) привела в США к снижению у населения холестерина в крови в среднем до 5,3 ммольл, и параллельно на 50% снизилась летальность от инфаркта миокарда (ИМ). Исходя из этой догмы, вся современная профилактическая цель предупреждения атеросклероза и особенно ИБС направлена, в первую очередь, на понижение высоких концентраций в крови холестерина и ЛПНП (1,3).

В то же время, выявлено много фактов, противоречащих этой гипотезе (4). Так, установлено, что атеросклероз может развиться у пациентов с нормальным уровнем холестерина в крови, но длительное время не возникать у людей с высокой концентрацией его в сыворотке крови. У пожилых людей (старше 70-80 лет) увеличенное содержание холестерина в крови, видимо, повышает их защиту от рака и инфекционных болезней. Такие пациенты живут заметно дольше, чем их сверстники, у которых холестерин ближе к нормальному уровню.

Современной и лучше обоснованной является теория возникновения атеросклероза в результате первичного повреждения эндотелия артерий (5). В норме внутренняя поверхность сосудов состоит из одного слоя эндотелиальных клеток, плотно прилегающих друг к другу, без щелей, и не пропускающая в интиму ни холестерин, ни липопротеины. Наряду с барьерной функцией, эндотелий выполняет важную эндокринную деятельность: он препятствует адгезии, и агрегации к внутреннему слою циркулирующих в крови тромбоцитов и других клеток, регулирует (гормон – эндотелин 1) совместно с NO (оксид азота) тонус кровеносных сосудов (вазоконстрикция, вазодилатация) и, соответственно, регулирует артериальное давление, кровоснабжение и метаболизм мозга; обеспечивает поддержание гомеостаза – свойства текучести, движение крови и содержащихся в ней гормонов, метаболитов, клеток и т.д. На поверхности эндотелия непрерывно идут контрастные процессы свертывания крови и антикоагуляции (фибронолиз) (4). Эндотелий во взаимодействии с другими функциональными системами, обладает способностью саморегуляции и самовосстановления. Так, при повреждении эндотелия местно используются для восстановления его поверхности холестерин, фибрин, тромбоциты, лимфоциты.

Повреждение структуры и функции эндотелия нередко связано с нарушением внутриутробного развития, которое вызывается действием многих факторов. К ним относятся: внутренние (высокое кровяное давление, гомоцистеин, окисленный ЛПНП, гормоны, метаболиты и др.), и внешних условий (табачный дым, химические вещества, инфекция и пр.). Подобные изменения могут стать основой последующей длительнойдисфункции эндотелия (8). Эндотелий становится проницаем для ЛПНП, макрофагов (из моноцитов), клеток гладких мышц, усиливается коагуляция, тромбообразование, местно возникает воспаление, формируется “бляшка“ – развивается атеросклероз. Эндотелиальная дисфункция весьма распространенное нарушение, которое может длительное время протекать бессимптомно, чаще отмечается у тучных детей и взрослых, при метаболическом синдроме (МС), сахарном диабете (СД), артериальной гипертонии (АГ) и т.д.(4). Для эндотелиальной дисфункции характерны преобладание вазоконстрикции с опасным нарушением местного кровообращения (ИБС, инфаркт миокарда, инсульт), парадоксальные реакции на оксид азота (спазм сосуда, вместо его дилатации), нарастающая ригидность и утолщение стенки артерии, снижение ее барьерной функции. Эта гипотеза не отрицает патогенетическое значение высокого содержания в крови холестерина и ЛПНП в развитии атеросклероза, но показывает их вторичную роль, а начало болезни связывает с дисфункцией эндотелия и воспалением. Важная роль в этом процессе принадлежит белкам теплового шока, С-реактивному белку, аутоиммунным нарушениям, системе коагуляции и пр.

Однако по-прежнему остаются неясными причины первичного и избирательного повреждения эндотелия сосудов. Приводимые сведения в большей мере можно рассматривать, как важную информацию о стадиях и последовательности патологических изменений, то есть о патогенезе (атерогенезе). К этому же относятся нарушения в системах гипоталамус-гипофиз-надпочечниковой оси (повреждающее действие при стрессе выработки глюкокортикоидов и адреналина); роль гонадотропных гормонов, дисбаланс в соотношении оксидантной и антиоксидантной (АО) системы (преобладание прооксидантных процессов), вторичное нарастание аутоиммунных изменений и т.д.

Очевидно, можно с достаточной долью основания говорить и о важной роли вирусной инфекции (герпес, цитомегалия и др.) и хламидии в атерогенезе, но этот раздел еще недостаточно изучен.

Отсутствие единой и хорошо обоснованной теории этиологии атеросклероза послужило основанием для большинства современных исследователей трактовать происхождение этой патологии, как полиэтиологической болезни с мультифакториальной (полигенная наследственность) предрасположенностью, с однотипной патоморфологической картиной и сходной клинической симптоматикой ее различных вариантов.

Почему «молодеют» болезни?

Для атеросклероза типично поражение крупных и среднего диаметра магистральных сосудов (аорта, артерии сонные и церебральные, подвздошные и нижних конечностей). Этим в основном определяется соответствующая клинико-анатомическая картина и неблагоприятные исходы болезни. Некоторые авторы считают болезнь локальной, так как находят более или менее значительные местные повреждения в сосудах эластичного и мышечного типа. Подобное представление глубоко ошибочное. Известные на сегодняшний день многочисленные факты указывают на первичное и вторичное вовлечение в патологический процесс практически всех морфофункциональных систем организма: генома, нарушения метаболизма липидов, углеводов, клеточного и гуморального иммунитета, нервной и эндокринной систем, и т.д. В организме все взаимосвязано как в норме, так и при адаптации, адаптационном напряжении, и при болезни.

Атеросклероз – болезнь хроническая: к возрасту старше 40-50 лет он захватывает большинство мужчин, а к 70-80 годам жизни – практически все женщины и мужчины в разной степени тяжести страдают этой болезнью (1). Возникает атеросклероз исподволь, обычно протекает много лет и десятилетий скрытно, без явных клинических признаков, как это свойственно молекулярным болезням с нарушением метаболизма. Веским подтверждением этому служат наблюдения морфологов, выполненные в 18 научных центрах 15 стран (2). Обследованы 1277 человек в возрасте от 5 до 34 лет, погибших от случайных травм. Авторы указывают на обнаружение у большинства детей, подростков и молодых взрослых на внутренней поверхности аорты типичных жировых полосок, и даже в некоторых случаях атеросклеротических бляшек (АБ). При жизни эти дети, как и их сверстники, рутинно наблюдались врачами, и не было оснований диагностировать у них атеросклероз. Между тем, в возрастной группе 5-14 лет жировые полоски выявлены в грудной аорте (ГА) в 87% случаев, в абдоминальной аорте (АА) – у 83%, в правой коронарной артерии (ПКА) – у 29% пациентов (к возрасту 24-35 лет жировые полоски имели уже в ПКА в 78% случаев). Жировые пятна (полоски) в интиме аорты изредка подвергаются обратному развитию, но гораздо чаще, преимущественно у мужчин во всех возрастных группах они становятся более распространенными. Формирование в тех же сосудах особых морфологических субстратов, возвышающихся над поверхностью эндотелия (АБ), свидетельствует о выраженном и весьма опасном для жизни пациента стадии развития атеросклероза. В группе 5-14 лет атеросклеротические бляшки найдены в ГА – у 7%, в АА – у 5%, в ПКА – у 4% детей и подростков. Но уже через два десятилетия (группа 24-35 лет) подобные АБ имели в ГА – 15%, в АА – 25%, в ПГА – 29% пациентов. Диагноз во всех случаях основан на результатах морфологического исследования. Поэтому нынешняя ведущая теория считает возможным началом атеросклеротического поражения сосудов детский и подростковый возраст (1, 2).

Атеросклероз – заболевание с мультифакториальным генезом, в возникновении и развитии которого большую роль играют многочисленные группы разнообразных влияний, особенностей генетики, функционирования организма человека, и условий окружающей среды (ОС). Традиционно считалось, что атеросклероз – болезнь стариков, затем возраст начала болезни “снизили“ до 30 лет, сегодня Американская Ассоциация кардиологов (ААК) предлагает начинать специальные (в том числе лекарственные) меры профилактики атеросклероза с 8-10 лет жизни детей. Именно с этого возраста, по мнению кардиологов, происходит основной подъем заболеваемости. Можно заметить, что главным критерием такой рекомендации служат указанные выше морфологические находки в сосудах, и динамика нарастания содержания в крови холестерина и липопротеинов. Существует громадное число достоверных сведений, подтверждающих большую роль этих факторов, но, к сожалению, практически не учитывается не меньшее значение и других важных наблюдений генеза атеросклероза и предшествующих ему форм патологии, приводящих к глубоким нарушениям метаболизма, то есть к болезни.

Атеросклероз по разным причинам может возникнуть у ранее “практически здорового“ человека (по мнению пациента и его окружения), но очень часто развивается, как осложнение многих болезней. Практически все тучные, а тем более страдающиеожирением иили диабетом сахарным люди вскоре заболевают атеросклерозом с типичными для него кардиальными и мозговыми синдромами (1,3). Вследствие стойкой инсулинорезистентности и гипергликемии у больных СД происходит неферментативное гликозилирование белков (липопротеинов, коллагена, альбумина, гемоглобина), и поскольку при этом изменяется структура и функция таких соединений, то ЛПНП перестают распознаваться соответствующим им клеточными рецепторами печени. Содержание в крови ЛПНП (“плохого” холестерина) увеличивается, но метаболизм в печени ЛПВП (“хорошего” защитного холестерина) усиливается, концентрация его в крови падает. Гликированные ЛП подвергаются в крови перекисному окислению (ПОЛ), захватываются макрофагами, образуются токсические соединения AGE. Весь этот патогенный комплекс длительное время исподволь повреждает эндотелий, сосудистую стенку, жесткость и проницаемость ее увеличиваются, возникает местное воспаление, последовательно формируется атеросклероз.

В 30% случаев у больных артериальной гипертонией развиваются последовательно атеросклероз, ИБС, цереброваскулярные, почечные и другие осложнения.

Наши клинические наблюдения детей, больных прогерией (преждевременное старение), позволили диагностировать у всех этих пациентов (от 3-х до 12-ти лет) выраженные признаки рано проявившегося атеросклероза. Генез прогерии не совсем ясен, хотя есть новые сведения о мутации гена LMNA. Ген кодирует синтез специфического белка ламина А, который участвует в сохранении структуры ядра клетки, а значит – и функции ДНК. Но при мутации гена репарация ДНК повреждена. Большие нарушения метаболизма холестерина и липидов, по-видимому, обусловлены генерализованным расстройством всех видов обмена веществ в результате патологического старения, не являющегося аналогом естественного старения. Очевидно, специфической генетической программы старения не существует.

Гипергомоцистинемия – наследственное заболевание, связанное с многообразными мутациями генов MTHFR, MTRR, MTR, в результате чего нарушается метаболизм витамина В-9 (фолиевая кислота) и синтез метионина. В крови таких больных (при недостаточности лечения) с раннего возраста накапливается гомоцистеин, который оказывает токсическое (прооксидантное) действие на эндотелий сосудов. Это повреждение может стать основной причиной дисфункции эндотелия и быстро прогрессирующего атеросклероза с тяжелыми последствиями при высоком содержании гомоцистеина в крови. Поэтому гипергомоцистеинемия рассматривается в кардиологии как самостоятельный фактор повышенного риска развития атеросклероза и его осложнений (4).

Семейную гиперхолестеринемию (код МКБ10 Е78.0; СГ) условно можно рассматривать, как естественную модель повреждающего действия в организме чрезвычайно высоких концентраций в крови холестерина и ЛПНП. Заболевание гетерогенное, передается аутосомным доминантным путем, обусловлено наследственным дефектом (более 1000 вариантов) генов LDLR, APO-B, – кодирующих поверхностные клеточные рецепторы ЛПНП. По типу различных дефектов ДНК (генов), кодируемых белков и, соответственно, функциональных нарушений выделяют четыре класса повреждений рецепторов ЛПНП. 1. Потеря возможности рецептором связываться с ЛПНП и нарушение транспорта ЛПНП; 2. повреждение синтеза рецепторов; 3. рецептор связывает ЛПНП, но сигнал для изменения деятельности внутриклеточных энзимов не продуцируется; 4. нарушение кластеризации ЛПНП на поверхности клетки. Функция рецептора по удалению ЛПНП из крови может почти полностью отсутствовать или имеются разной степени снижения скорости этого процесса. СГ по морфологической характеристике и клинической симптоматике представляет в основном однотипную нозологическую форму, но с большими индивидуальными отличиями вариантов тяжести, длительности, исхода процесса. Однако современная биохимическая расшифровка молекулярных повреждений генов, сигнальных и структурных белков свидетельствует о разной этиологии болезни, то есть речь должна идти о разных нозологиях при схожей клинико-морфологической картине.

Как известно, зачатие и развитие зародыша человека, его созревание и рост, устойчивость или, напротив, предрасположенность к болезням, потенциальная продолжительность жизни, то есть весь онтогенез осуществляется соответственноиндивидуальной программе, заложенной в геноме данного человека. Генетический аппарат, несмотря на постоянные внутренние и внешние мутагенные воздействия, сохраняет исходную высокую устойчивость, консерватизм. Поэтому, как биологический вид, современный человек почти не отличается от своих предков, живших многие десятки тысяч лет назад. Биологически он мало приспособлен и плохо адаптируется к стрессам и дисритмии современной цивилизации. Между тем, на всех стадиях формирования фенотипа и его существования человек непрерывно подвергается влияниям различных внутренних и экологических факторов, по отношению к которым необходима постоянная адаптация. Приспособление осуществляется посредством нескольких стандартных механизмов: повседневные физиологические изменения, в соответствие с меняющимися потребностями, биологическими ритмами, активностью морфофункциональных систем, повышением или подавлением экспрессии определенных генов, генетических сетей (6).

В течении последних 20-30 лет установлено, что дифференциальная экспрессия генов в большой мере регулируется не только генами-регуляторами, но и динамическими эпигенетическими механизмами. Под эпигенетикой понимают систему адаптивнойбиохимической модификации генома, которая, не изменяя нуклеотидные последовательности ДНК, может, тем не менее, полностью или частично подавить или активизировать на короткое или длительное время транскрипционную деятельность генов. Эпигенетический механизм выполняет чрезвычайно важную биологическую роль в эволюции (7).

Находясь “между” изменчивой ОС и геномом, эпигенетическая регуляция в норме обеспечивает приспособление к изменению ОС, выживание, индивидуальное развитие фенотипа, сохранение структуры его генетического аппарата и реализацию генетической программы. Эпигенетические модификации генома могут осуществляться за счет различных биохимических реакций: метилирование цитозиновых оснований ДНК (чаще подавление активности гена, включая импринтинг одного из пары аллелей), ацетилирование гистонов (обычно повышение активности гена и генетической сети),фосфорилирование, изменение трансгенерации микроРНК. Стимулы ОС вызывают ответную реакцию организма в виде эпигенетических изменений активности генов и, соответственно, образования специфических белков. Посредством этих белков последовательно включаются и другие гены, и генетические сети. В клетках, в которых происходят эти процессы, меняется реализация первичной программы функционирования, и при очередном делении (митоз) они передают эпигенетическую модификацию своим дочерним клеткам (эпигенетическую память). Следовательно, благодаря небольшой биохимической модификации, не затрагивающей основную генетическую структуру, вопреки закону Г.Менделя, меняется программа работы гена и, связанной с ним, генетической сети.

Возникшая эпигенетическая память сохраняется на протяжении жизни индивида, и частично может быть передана следующему поколению, но через 2-3 поколения она все же стирается, в отличие от генетической памяти. Эпигенетические метки (маркировка) определенных генов начинают формироваться еще во время гаметогенеза. В ранней стадии образования зиготы, бластоцита, и в последующие 7 дней начального эмбриогенеза большинство прежних эпиметок стираются, исчезают, но затем происходит образование новых маркировок в соответствии с влиянием ОС (6,7). Наступает важнейший этап эпигенетической “перезагрузки” или повторного программирования генома. Подобный процесс отмечается также, хоть и в гораздо меньшей степени, несколько дней после рождения ребенка, и весьма незначительно – на протяжении всей жизни индивида. С возрастом частично нарушается эпигенетическая маркировка, что, по-видимому, способствует возникновению рака и других тяжелых болезней, прогрессированию старости и наступлению смерти.

Эпигенетический статус генома может быть относительно стабильным длительное время или более лабильным – в зависимости от интенсивности, продолжительности, частоты и своеобразия изменений ОС. Экологические факторы влияют на геном в основном через эпигенетические структуры. Эпигенетическая информация в норме как бы“включает” или, напротив, подавляет реализацию программы генетического аппарата в соответствии с биологическим временем и зрелостью организма и влиянием на него ОС. В этом ее особая адаптивная важность. Биологическая система мать-плод является динамичной и весьма неравновесной. Для ее относительной стабилизации требуются оптимальные условия ОС, и постоянное взаимное приспособление. Плод чутко реагирует на любые (в том числе, психологические) стрессы, токсины, избыток или дефицит нутриентов, и разные вредности, падающие на мать и, соответственно, на плод. Большинство подобных факторов несут тератогенное влияние, и в первой половине гестации они действуют и воспринимаются неспецифически. Решающее значение принадлежит массивности, продолжительности, повторности воздействия, физико-химической возможности преодолеть плацентарный барьер.

Особенно важна стадия и уровень развития зародыша. Наиболее распространенными вредностями оказываются различные дефекты питания, курение, алкоголь, кислородное голодание. Так, недостаточное питание матери и ,соответственно, зародыша-эмбриона, продолжающееся иногда относительно короткое время, в зависимости от “критической” стадии развития зародыша, может для последнего стать причиной гибели, либо нарушения формирования органов, тканей, роста, пролиферации и специализации определенных клеток. Наряду со структурными повреждениями (дистрофия, дисплазия), возникают распространенные метаболические, эндокринные, иммунные и другие стойкие нарушения. Приспособление плода к отягощенным экологическим влияниям проявляется изменением эпигенетической программы, замедлением роста и развития, повышенной выработкой глюкокортикоидных гормонов, снижением активности системы гипоталамус-гипофиз(гормон роста)-инсулиноподобные факторы роста 1 и 2. Нарушается адекватная выработка инсулина и реакция его на динамику концентрации глюкозы в крови. Дисрегуляция касается и системы лептин-гипоталамус. Этому гормону насыщенияпринадлежит центральное место в метаболизме жиров, углеводов, в регуляции энергетического гомеостаза, в отношении с гормоном голода (грелин).

В крови плода с ограниченным ростом концентрация лептина низкая. Нарушения захватывают большинство гормональных систем: щитовидную железу, систему ренин-ангиотензин, надпочечники, оксид азота и т.д. Принципиально важной является, развивающаяся у таких плодов, метаболическая и эндокринная дисрегуляция, которая закрепляется эпигенетической памятью и сохраняется после рождения, являясь неспецифическим базисом появления различных хронических болезней с молекулярным генезом (9). У детей, родившихся с низким весом (менее 2500 г) и неадекватно пониженной длиной тела, чаще, чем у здоровых детей, уровень лептина начинает быстро увеличиваться, и к 1 году жизни значительно превосходит норму. Такие младенцы быстро набирают вес, к 1-2 годам становятся тучными, и в дальнейшем часто страдают ожирением. Концентрация лептина в крови у них высокая, несмотря на повышенный аппетит. Это указывает на падение чувствительности рецепторов к лептину в гипоталамусе, то есть на резистентность, подобно инсулинорезистентности. Последнее, как и нарушение толерантности к глюкозе, тоже типично для таких детей, но выявляется гораздо позже. Все эти нарушения, возникшие внутриутробно, становятся в последующей жизни ведущим фактором повреждения обмена липидов, холестерина, ЛП, углеводов, и в формировании предрасположенности высокого риска к развитию атеросклероза, СД, АГ, ожирения, ИБС и т.д.

Что происходит с детьми в школах? (официальные данные)

Экологические факторы чрезвычайно разнообразные, влияние каждого из них или чаще совместное их действие на эпигенетические механизмы, превысив некий порог устойчивости, могут в определенных ситуациях нарушить зародышевое программирование генома (6). Вследствие этого активизация или ингибирование гена может в “критической” стадии развития происходить недостаточно точно по времени, месту, полноте развития, последовательности и синхронности вовлекаемых клеток, тканей, органов. Это является частой причиной гибели зародышей, либо нарушенного формирования клеток, тканей, возникновения врожденных пороков. До рождения доживают менее 30% от числа всех зачатых организмов, своего рода закон естественного отбора в действии. Экспериментальные исследования и эпидемиологические наблюдения дают основания утверждать, что эпигенетическому программированию, как и его нарушениям, возникающим при гаметогенезе, либо в ходе образования зародыша, эмбриогенеза – принадлежит исключительно важная роль в онтогенезе, становлении фенотипа. Эпигенетическая память генома о неблагоприятных условиях жизни и развития половых клеток, зародыша, плода, в раннем детстве сохраняется и может впоследствии стать основной причиной повышенного предрасположения к возникновению хронических тяжелых болезней. Эпигенетические сдвиги, возникающие в ответ на неблагоприятные действия ОС, носят, несомненно, адаптивно-компенсаторную целесообразность, нередко позволяют сохранить жизнь индивиду. Но они не безразличные, оставляют структурные и функциональные “следы” (“плату за адаптацию”) в виде повышенной предрасположенности к болезням, и меньшей продолжительности жизни. Например. Недостаточное питание плода во вторую половину гестации приводит к уменьшению роста печени, поджелудочной железы, других органов и жировой клетчатки, но при этом менее всего и в последнюю очередь страдают головной мозг и сердце (адаптация их щадит).

Плата за адаптацию длительное время компенсируется, но след (память) сохраняется и отражается во взрослой жизни. В этом проявляются наследственные генетические иэпигенетические влияния родителей ребенка. Более того, даже дедушка или бабушка, которые подвергались сильным экологическим стрессам, могут эпигенетическим путем повлиять на развитие и здоровье своих внуков и правнуков. Так, у родителей, которые голодали, рождались дети с низким весом. У этих детей в период внутриутробного развития отмечалось нарушение импринтирования гена IGF2 (инсулиноподобный фактор роста) и меньше метилирование ДНК, то есть пострадало эпигенетическое моделирование и, соответственно, снизилась эффективность гормона роста и других факторов метаболизма. Обследование той же популяции через 60 лет показало, что у людей, внутриутробное развитие которых происходило во время голода родителей, а также в дальнейшем у их детей (второе и третье поколения) закономерно отмечалась повышенная склонность к заболеванию ИБС, СД 2-го типа, АГ, ожирением и т.д. (7).

Вес и рост ребенка при рождении рассматриваются как важнейшие маркеры, отражающие итог его внутриутробного развития, и могут служить признаком, прогнозирующим, с высокой долью достоверности, его последующее здоровье, степень риска определенных болезней и продолжительность жизни. Так, между полноценным качественным питанием матери и длительностью жизни ее потомства имеется положительная высокая корреляция. Дети, родившиеся с низким весом (менее 2500 г), гораздо чаще умирали, и продолжительность их жизни во взрослом состоянии была существенно короче, чем у их сверстников, имевших при рождении нормальный вес. Отягощенные условия внутриутробного роста, приводящие к рождению детей с низким весом, служат, очевидно, причиной в 6 раз более частых их заболеваний (АГ, СД, атеросклероз, ИБС и др.), чем у людей, имевших при рождении нормальный вес. Особенно плохо действует на эмбрион, плод, детей до 1-2 лет жизни недостаток в питании матери белка, незаменимых аминокислот, неэстерифицированных жирных кислот, витаминов, цинка, железа и других нутриентов. У них усиливается оксидативный стресс, в последующем явления фиброза и раннего старения (10).

Грудное вскармливание до 1-1,5 лет, обеспечивая оптимальные условия развития, в то же время, служит своего рода защитой для таких людей в будущем от нарушений обмена веществ и ожирения. Те люди, которым посчастливилось в младенчестве быть на грудном вскармливании, при прочих равных условиях, живут дольше. Однако, вредности ОС, затрудняющие внутриутробное оптимальное развитие зародыша, не ограничивается лишь дефектами питания.

У курящих женщин дети рождаются с весом на 500 г меньшим, чем у некурящих. Они хуже развиваются, чаще болеют и умирают. Значительные отклонения от нормального физического и психического развития наблюдаются также у детей, родители которых злоупотребляют алкоголем. А.Баранов сообщает, что в России 50% подростков страдают заболеваниями, которые в последующем существенно ограничивают их возможность осуществить репродуктивную функцию (11).

У более 90% беременных женщин отмечаются патологическое течение беременности, разнообразные болезни, в том числе в 42% случаев анемии. Почти все беременные принимали лекарственные препараты, что нередко особенно опасно для зародыша. В стране более 15% бесплодных браков из-за болезней супругов. По результатам диспансерных обследований только 6,5-10% молодых россиянок могут считаться здоровыми (13). Недоношенные и дети с малым весом в 2 раза чаще были у юных (возраст до 17 лет) беременных женщин, и их дети умирали в 3 раза чаще, чем дети взрослых женщин. Исследования, проведенные в разных странах, показали, что у современных мужчин до 25% сперматозоидов в эякуляте являются патологически измененными. Особенно часто это наблюдается у людей, ведущих малоподвижный образ жизни и подвергающихся разнообразным неблагоприятным экологическим влияниям, курящих и потребляющих много алкоголя. Наиболее опасны подобные влияния в период гаметогенеза. Репродуктивная способность снижается как у этих мужчин, так и у их потомков.

Очевидность пищевого регулирования экспрессии генов достаточно хорошо доказана, но роль отцов в этом вопросе мало известна. В работе ( 12) исследованы мыши-самцы (1 группа), которые после отнятия их от материнского вскармливания и до достижения половой зрелости получали в питании 11% белков (вместо должных 20%), в остальном диета была полноценной. Контрольная группа (2-я) постоянно получала полноценное питание, как и мыши-самки. После оплодотворения самок и получения потомства сравнивали потомство 1-й и 2-й групп. Оказалось, что обедненная белком диета отцов оказала многостороннее влияние на эпигенетическое программирование генов в их сперме, и на генетическое регулирование метаболизма потомства (одинаково на мужское и женское). Отмечено существенное усиление и дисрегуляция активности генов (наиболее значительно в печени). Изменения, по сравнению с контролем, затронули в значительной мере биосинтез стероидов, холестерина, липидов, инсулина, гормона роста, свертывающие факторы крови, толерантность к глюкозе, увеличилось содержание в крови триглицеридов. В потомстве опытной группы выявлено усиленное метилирование гена, кодирующего деятельность рецептора PPAR (Peroxisome Proliferator Activated Receptor), то есть подавление важнейшей системы регуляции тканевого дыхания, энергетического метаболизма, сосудистого гомеостаза (нарушилось состояние сосудистой стенки, дисрегуляция эндотелия). В результате этого эпигенетического перепрограммирования изменился гомеостаз липидов (повысился их синтез), снизилась противовоспалительная активность системы, и уменьшилось ее антиатерогенное влияние (в норме PPARa помогает выходу холестерина из клетки). Эпигенетическое перепрограммирование в потомстве 1-й группы было связано с усилением метилирования цитозина ДНК, изменением (повышением) активности микроРНК (возрос риск карциномы). Отмеченные метаболические нарушения были стойкими и сохранялись на протяжении нескольких лет жизни мышей.

Таким образом, опыт подтвердил, что серьезные диетические погрешностиразнообразно отражаются на гаметогенезе, и возникающее адаптивное эпигенетическое программирование влияет на многие стороны метаболизма, реализации информации, внутриутробное развитие и фенотип потомства, и на всю последующую жизнь.

Эпигенетические модификации генов, возникающие на самых ранних стадиях формирования зародыша и эмбриогенеза, связаны с разнообразными влияниями ОС, но изменения ультраструктур в этих органах являются неспецифическими, стандартными для данного периода развития. Они почти не зависят от индивидуальных характеристик раздражителя (гипоксия, дефекты питания, токсины и т.д.).

В норме клетки размножаются, мигрируют, дифференцируются, занимают должное положение и место, группируются, между ними устанавливаются гуморальные связи, иерархия систем. Все эти процессы требуют потребления энергии. Поэтому вредные влияния ОС, в первую очередь, проявляются в нарушении окислительного фосфорилирования, дыхания, процессов синтеза АТФ, белка, активности ферментов. Энергетическое обеспечение клетки снижается, изменяются внутриклеточный метаболизм и ее ультраструктура – универсальный процесс повреждения. Увеличивается освобождение свободных радикалов, усиливается ПОЛ и их токсическое влияние на мембраны митохондрий, лизосом, ядра, на рецепторы, рибосомы и генетические структуры (ДНК). Одновременно с дистрофическими процессами происходит компенсаторно-приспособительная регенерация поврежденных ультраструктур клеток – антагонистическое противодействие. Исход такого противостояния зависит от интенсивности, длительности экологического “удара“, с одной стороны, а, с другой стороны, – от стадии развития, роста и чувствительности клеток, “критической” фазы (10). До конца эмбрионального периода (до 8-9 недель) реакции клеток однотипные, неспецифические. Результаты происходящих молекулярных изменений воспринимаются по механизму обратной связи генетическим аппаратом и эпигенетической надстройкой, которые фиксируются в памяти на многие годы.

Таким образом, неблагоприятные факторы ОС вызывают в половых клетках на стадии созревания, затем у зародыша, эмбриона и частично плода – целый комплекс неспецифических молекулярных, метаболических, регуляторных повреждений. Одновременно действует восстановительная система в пораженных, иили соседних клетках. Все эти однотипные изменения связаны с генетическим кодом и эпигенетическим адаптирующим программированием, закрепляемым его памятью. Ко времени рождения у таких детей сохраняются на многие годы те или иные отклонения от нормы морфофункциональной системы, нервного, иммунного, эндокринного аппарата (7,14). Внешние признаки нарушенного развития могут отсутствовать или оставаться мало выраженными, но при разных функциональных нагрузках, требующих дополнительного напряжения, они становятся очевидными. Следовательно, у этих детей понижена устойчивость к действию неблагоприятных влияний факторов ОС, то есть имеется врожденная эпигенетически запрограммированная предрасположенность к заболеванию. Проявляется важная роль эпигенетических нарушений в происхождениимолекулярных болезней. Вначале указанные отклонения носят неспецифический характер, напоминая своей однотипностью неспецифический общий адаптационный синдром (по Г.Селье). Поэтому у таких людей могут развиться в разной последовательности сопряженные (близкие) по патогенезу болезни: метаболический синдром, атеросклероз, СД, АГ, ИБС, ожирение и т.д. Однако для возникновения болезни дополнительно необходимы определенные отягощающие условия – “факторы риска” (1, 3).

Для объяснения причин возникновения атеросклероза широко привлекаются сведения о тех условиях, при которых болезнь развивается чаще, раньше и протекает тяжелее. Число подобных факторов риска превышает несколько десятков, но ни один из них не является истинно причинным, абсолютно необходимым для появления атеросклероза. К числу наиболее важных следует отнести те факторы, устранение которых может помочь в профилактике болезни.

Неблагоприятные условия гаметогенеза у будущих родителей. Более 34 беременностей внеплановые. Зачатие – часто после употребления алкоголя; пары предварительно не оздоравливаются, курят, злоупотребляют спиртным (более 40% женщин и 70% мужчин), почти все питаются неправильно, качественно неполноценно, подвергаются токсическим влияниям в быту, на производстве и в среде обитания (город). Неблагоприятные условия во время зачатия, последующей беременности и родов – более чем в 90% случаев (11, 13). Соответственно, почти все зародыши и плоды еще до рождения испытывают стрессовые “удары” ОС, их рост и развитие идут в отягощенных условиях, происходит эпигенетическая модификация генома и его программы.

В генезе атеросклероза серьезное место занимают генетические особенности обмена веществ конкретного индивида, семейная отягощенность по атеросклерозу, ИБС, АГ, ожирению, СД, высоким уровням в крови холестерина и ЛПНП. Семейные и личные вредные привычки и традиции: избыточное питание животной жирной пищей, сладостями, игнорирование спорта и физических упражнений, культ тучности и т.п. Тяжелая психоэмоциональная атмосфера в доме, низкие экономический и социальный статус, ссоры (1).

Стрессы в современной жизни травмируют человека еще до рождения и на протяжении всей жизни, играя громадную роль в числе причин болезни (атеросклероза), а умение справиться с ними прямо зависит от генетических и приобретенных (воспитание) свойств. Г.Селье и последующие исследователи показали, что интенсивный стресс сопровождается повышенным выбросом в кровь кортикостероидных гормонов, ростом в крови уровня глюкозы, холестерина, липидов и т.д. Одновременно содержание эндорфинов падает, что указывает на отягощающую ситуацию, ведущую к болезни. Особенно благоприятствующими развитию атеросклероза являются курение (активное и пассивное) и злоупотребление алкоголя, гиподинамия, ожирение и СД, АГ, инсулинорезистентность, травмирующая экология (радиация, нефтехимические производства, смог, тяжелые металлы и т.д.), дисфункция эндотелия кровеносных сосудов, дефекты питания и пр.

Развитию атеросклероза способствуют также эндокринные нарушения (гипотиреоз, недостаток половых гормонов, избыточная секреция гормонов надпочечников), хронические болезни печени, почек, подагра и т.д. В генезе атеросклероза велика также роль свободных радикалов: только в окисленном виде ЛПНП оказывают токсическое действие на эндоциты, повреждают их и проходят через эндотелий стенки сосуда и происходят все стадии развития воспаления, и затем атеросклероза.

В здоровом организме поддерживается динамическое равновесие между системами оксидантов и антиоксидантов (АО), куда вовлекаются многие факторы. Среди эндогенных АО (белки, гормоны, метаболиты, ферменты и т.д.) главное место принадлежит гормону шишковидной железы мелатонину. Он проникает в каждую клетку, включая головной мозг; является универсальным антиоксидантом, превосходя по эффективности внутриклеточный АО глутатион в 5 раз, и альфа-токоферол – в 2 раза. Мелатонин синтезируется в основном ночью, но при дневном и искусственном освещении его содержание в организме резко падает. Принятая ныне ночная жизнь с ярким искусственным светом много часов крайне вредна для здоровья, поскольку у людей извращаются биологические ритмы и синтез основного АО совершенно недостаточен для адекватной нейтрализации свободных радикалов.

Диагностика атеросклероза на ранних стадиях чрезвычайно затруднена из-за отсутствия адекватных методик. Предложение диагностировать болезнь на основании выявления у внешне здоровых людей в крови высоких цифр холестерина и ЛПНП не вполне корректно, так как дислипидемия, гиперхолестеринемия – это часто не начальная фаза патологии (генетической, приобретенной) и не обязательно атеросклероза. Морфологи указывают на выявление жировых пятен в аорте у детей 4-х лет и старше. ААК и в Израиле предлагают начинать профилактику атеросклероза у детей с 2-х лет (3). В этой связи принципиальный интерес представляет работа (8), в которой изучены недоношенные дети (до 31 недели гестации) от матерей с АГ (1-я группа) и матери без высокого АД (2-я гр.), контроль – доношенные новорожденные дети здоровых матерей (3-я гр.). По сравнению с контролем (3 гр.), у детей 1-й и 2-й групп при рождении выявлено достоверно высокое периферическое и центральное АД, высокая ригидность артерий (особенно во 2 гр.), и больше толщина (в 1-й гр.) интимы стенки каротидных артерий. В 1-й и 2-й гр. достоверно выше, чем в 3-й гр. уровень содержания в крови холестерина, глюкозы, ЛПНП, но нормальные величины ЛПВП и других биохимических показателей. У детей 1-й группы отмечена на 30% меньшая, по сравнению с 2-й группой, способность к дилатации сосудов. Выявленная дисфункция эндотелия сохранялась не менее 20 лет (срок наблюдения).

Таким образом, недоношенность с ее комплексом нарушений метаболизма, задержки роста и нарастания массы тела, морфофункциональных отклонений – способствует повышению АД в будущем и других кардиоваскулярных заболеваний. Важно, что уже при рождении у недоношенных детей от матерей, страдавших АГ, выявлен доклинический признак атеросклероза (существенное увеличение толщины интимы стенки сосуда).

Следовательно, есть основания полагать, что на фоне внутриутробных неспецифических повреждений метаболизма, дисфункции эндотелия, генетических и эпигенетических нарушений у плода может развиться атеросклероз. Значит, нет возрастных границ началу атеросклероза у человека. Отсюда следует принципиальное положение – меры первичной профилактики возникновения атеросклероза должны проводиться индивидуально и обществом постоянно, всем, всегда и везде.

Литература

1. Бокерия Л.А., Оганов Р.Г. Все о холестерине. М. НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН, 2010. – 180 с.

2. Sternby N.. Fernandez J., Nordet P. Pathobiological determinants of atherosclerosis in younth (PBDAY study) 1986-96. Bulletin of the WHO 1999, 77,(3), 250-256.

3. Daniels S. Management of hyperlipidemia in pediatrics. Curr Opin Cardiol. 2012; 27(2): 92-97

4. Кузник Б.И. Клеточные и молекулярные механизмы регуляции системы гемостаза в норме и патологии. Чита. 2010. Экспресс-издательство. 832 с.

5. Воробьева Е.Н. и др. Дисфункция эндотелия – ключевое звено в патогенезе атеросклероза. Рос. Кард. Журнал. 2010. 2:84-91 с.

6. Sears M., Genuis S. Environmental determinants of chronic disease and medical approaches (review). J of Environmental and Public Health; 2012; 15p.

7. Gluckman P. et al Effect in utero and early-live conditions on adult health and disease. N Engl J Med.2008; 359:61-73.

8. Lazdam M. et al Elevated blood pressure in offspring born premature to hypertensive pregnancy. Hypertension. 2010; 56:159-165

9. Guilloteau P. et al Adverse effects of nutritional programming during prenatal and early postnatal life. J Physiol Pharmacol. 2009. Suppl 3:17-35

10. Ozanne S. et al Maternal diet, aging and diabetes meet at a chromatin loop. J Aging (Albany NY) 2011; v.3(5): 548-554.

11. Баранов А.А. Состояние здоровья детей. Рос. Пед. Ж. 2005; 2:4-8.

12. Carone B. et al Paternally-induced transgenerational environmental reprogramming of metabolic gene expression in mammals. Cell.2010;143(7):1084-1096.

13. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России. Ж. Акуш. И гинекол.2003; 2:1-4.

14. Balkacemi L. et al Maternal undernutrition influences placental-fetal development.

Biology of Reproduction. 2010; 83(3): 325-331.

Профессор Ж.Ж.Рапопорт, Красноярский Государственный Медицинский Университет

Отзыв на публикацию д.м.н. профессора В.Ф. Базарного: 

Здравствуйте,  многоуважаемый Жан Жозефович!  С большим интересом “проглотил” Вашу  панорамную  интересную статью.    Поскольку это крупное обобщение  я разослал многим моим коллегам. Обязательно включу в свои работы и попросил об этом своих коллег. Находясь далеко от России, ВЫ  по-прежнему неразлучны с  детьми России. Вы были и остаётесь настоящим Отцом многих тысяч детей. Огромное Вам спасибо за Вашу жизнь во имя детей.  В свою очередь высылаю Вам   последние  свои статьи как школа  с её  деградирующей детей “педагогической усидчивостью” участвует в запуске детского атеросклероза.  С поклоном Ваш В.Ф. Базарный.

28 апреля 2014 г.

Адаптация ребёнка на Севере

Приветствие конференции от Ж.Ж. Рапопорта – одного из учителей В.Ф. Базарного

Отношение к здоровью детей младшего школьного возраста и их родителей (Опыт психологического исследования)

Материалы конференции «Здоровьесберегающее и здоровьеформирующее образовательное пространство: теория и практика» 2011 г.

Проблема сохранения и укрепления здоровья детей сегодня является особенно актуальной на фоне  современной деградации семейных устоев,  морального разложения молодежи,   наращивания чуждых природе развивающего ребёнка школьных реформ,  социальной неуверенности и неопределенности, экономических преобразований не в интересах людей труда,  усугубления неблагоприятных экологических проблем.

Всемирная организация здравоохранения дает следующее определение: «Здоровье – это состояние полного физического, психологического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов».

Отношение к здоровью – система индивидуальных, избирательных связей личности с различными явлениями окружающей действительности, способствующих или, наоборот, угрожающих здоровью людей, а также определенную оценку индивидом своего физического и психического состояния [6].

Отношение к здоровью содержит следующие компоненты:

1. Когнитивный компонент характеризует знания ребенка о своем здоровье, осознание его роли и влияния на основные функции и жизнедеятельность человека в целом, понимание основных факторов риска и антириска.
2. Эмоционально-волевой компонент характеризует чувства, эмоции и особенности переживания состояния здоровья и ситуаций, с ним связанных, стремления человека.
3. Деятельностный компонент показывает особенности поведения, способствующие адаптации или дезадаптации человека к изменяющимся условиям окружающей среды, а также выработку стратегии поведения, связанной с изменением состояния здоровья.
4. Ценностный компонент определяет место здоровья в индивидуальной иерархии ценностей человека.

Нами было проведено исследование особенностей отношения к здоровью детей младшего школьного возраста и их родителей.

В качестве испытуемых выбраны младшие школьники, так как в этом возрасте достаточно четко просматривается влияние установившейся в семье системы отношений, в том числе и отношения к здоровью на  личность ребенка. Именно в семье выстраивается первичная структура интерперсональных связей, закладывается основание фундаментальных отношений человека к окружающему миру, к самому себе, в том числе и к здоровью [7].

В исследовании приняли участие 360 детей и 273 родителей обследуемых детей, классные руководители данных классов, медицинские работники школ № 42 и № 90 г. Ярославля. Выборка состояла из учащихся 1-х классов  – 197 человека, из учащихся 4-х классов – 163 человека; их родителей: матерей  – 257 человек, отцов  – 116 человек.

Для решения задач исследования были апробированы следующие методы изучения отношения к здоровью.

Для учащихся 1-х и 4-х классов: анкета для ребенка «Я и мое здоровье», методика незаконченных предложений, проективный  рисуночный тест «Здоровье», методика «Ценностные ориентации детей младшего школьного возраста» Т. В. Брагиной, многофакторный личностный опросник

 Р.Б. Кеттелл, Р. В. Коан, методика исследования самооценки Дембо-Рубинштейна.

Для родителей обследуемых детей: социально-психологическая анкета  «Здоровье моего ребенка», методика незаконченных предложений, опрос родителей «Способы сохранения и укрепления здоровья», тест-опросник родительского отношения А. Я. Варга, В. В. Столин, методика Дембо-Рубинштейна для изучения оценки ребенка родителем, MUST-тест П. Н. Иванов, Е. Ф. Колобова.

Для более достоверного изучения особенностей отношения к здоровью детей младшего школьного возраста также были проанализированы медицинские сведения, полученные от родителей, медицинских работников школы, было проведено анкетирование классных руководителей.

Представления детей о здоровье разнообразны, включают представления о физическом, психологическом, социальном благополучии, преобладают такие способы сохранения и укрепления здоровья, как: благоприятная окружающая среда, двигательная активность, полноценный отдых. Для того чтобы выявить, являются ли значимыми различия между мальчиками и девочками, младшими школьниками 1 и 4 классов по оценке своего физического здоровья мы использовали математический метод статистической обработки – Mann-Whitney U Test. В результате мы выявили, что статистически значимых различий между девочками и мальчиками по оценке своего физического здоровья нет, но есть значимые различия между младшими школьниками 1-х и 4-х  классов (3,62 против 3,45, p<0,01).

Подавляющее число рисунков на тему «Здоровье» носит эмфатический или ритмический характер, что свидетельствует об эмоциональной насыщенности переживаний детей по поводу своего здоровья, об ощущении зависимости собственного самочувствия от той эмоциональной атмосферы, в которой находится ребенок. Актуально также у детей представление о взаимосвязи здоровья и двигательной активности, что отражается в рисунках изображением разнообразных подвижных игр, занятий спортом, физкультурой. Достаточно высокий процент изображений,  свидетельствующих о полночувственном  эмоциональном восприятии  и представлении детьми живой природы, что здоровье невозможно без благополучного окружения: природы, растений, животных, людей. Образ позитивный представлен у 65 (18,05%) авторов, негативный – 90 (25%), нейтральный – 205 (56,94%).

Присутствие признаков тревоги, напряженности  было отмечено у 185 (51,39%) детских рисунков, признаков агрессии  у 32 (8,9%). Спектр эмоциональных переживаний достаточно широк. В них преобладают нейтральные образы, но большое количество детей ощущают сферу здоровья, как сферу, в которой есть определенные трудности, в связи с чем ребенок испытывает тревогу, внутреннее эмоциональное напряжение, может проявлять агрессию. В 155 (43,06%) детских рисунках отсутствует преобладание цвета, т.е. используется несколько цветов. Более часто в качестве преобладающего используется синий и зеленый цвет, что можно интерпретировать, как выражение потребности детей в снятии мышечного напряжения, восстановлении сил, иметь чувство защищенности, оградить себя от опасности [2,4,8]. Яркость: слабая – 58 (16,11%), средняя – 200 (55,56%) , сильная – 102 (28,33%).

Низкие показатели действенного компонента отмечены по позициям: соблюдение режима питания, сна, труда и отдыха. Мы выявили, что между мальчиками и девочками есть значимые различия по позициям: снятся хорошие сны (3,06 против 3,48, p<0,01) и зовут играть (3,39 против 3,81, p<0,05). Существуют значимые различия также и между школьниками 1 и 4 классов по позициям:  ложатся спать до 22 часов (3,43 против 2,36, p<0,01), есть свободное время для игр (3,39 против 3,09, p<0,05), настроение в школе (3,86 против 3,53, p<0,05), сверстники зовут играть (3,45 против 3,80, p<0,05). Таким образом, можно отметить, что к 4 классу у детей младшего школьного возраста значительно ухудшаются показатели оптимального режима труда и отдыха, эмоционального благополучия, но улучшается показатель социального благополучия (контакты со сверстниками).

При изучении особенностей отношения родителей к здоровью мы выявили, что родители некритично относятся к оценке здоровья своего ребенка, имеет место несоответствие между реальной оценкой состояния здоровья ребенка и оценкой родителей, многие родители отрицают наличие проблем со здоровьем у ребенка, в компетентности родителей в сфере здоровья существует значительный перекос в сторону способов сохранения и укрепления физического здоровья, недооценка способов сохранения и укрепления психологического и социального здоровья.

 Наиболее важными в сфере заботы о здоровье своего ребенка родители считают способы заботы о физическом здоровье ребенка, тем не менее матери по сравнению с отцами придают большее значение способам заботы о психическом и социальном здоровье ребенка.  Матери показывают более высокий результат по сравнению с отцами по позициям реального выполнения: рациональное питание, соблюдение режима дня, соблюдение личной гигиены, уважительное отношение к людям, своевременное обращение к врачу, закаливание, полноценная духовная жизнь, отказ от употребления психоактивных веществ, т.е. степень соответствия действий и поступков матерей требованиям здорового образа жизни выше, чем у отцов. В то же время, значимость здоровья в иерархии ценностей занимает далеко не первое место: у матерей – на 5-м месте (18,28%), у отцов – на 6-м месте (14,65%).

При изучении идеального представления родителей о ребенке из 7 предложенных ценностных ориентаций (умный, сильный, хороший ученик, красивый, здоровый, веселый) наиболее высокую позицию занимает характеристика – здоровый, а наиболее низкую позицию – сильный. Среди ценностных ориентаций у ребенка лидируют характеристики: умный, красивый, аккуратный. Характеристика – здоровый находится на 5 месте с достаточно низким значением, причем значительно ниже, чем у родителей.

Таблица 1.  Представление родителей о ребенке

Ценностные ориентации	Идеальные представления матерей о ребенке (среднее значение)	Идеальные представления отцов о ребенке (среднее значение)	Идеальное Я – ребенок (среднее значение)
Умный	3,7	4,16	3,83
Сильный	1,74	1,8	2,05
Аккуратный	2,42	2,32	3,37
Хорошо учится	3,05	3,06	2,57
Красивый	1,86	1,94	3,4
Здоровый	5,09	4,85	2,68
Веселый	3,11	2,88	3,13

 

Для определения уровня сформированности компонентов мы ввели следующую систему значений: 0 – низкий уровень, 1 – средний уровень, 2 – высокий уровень.

 

Таблица 2. Типы отношения к здоровью

 

Компоненты отношения к здоровью	Уровень сформированности компонентов – представленность у матерей (% от общего количества)	Уровень сформированности компонентов – представленность у отцов (% от общего количества)	Уровень сформированности компонентов – представленность у детей младшего школьного возраста (% от общего количества)
Когнитивный	0 – 15,95% 1 – 66,54% 2 – 17,51%	0 – 29,31% 1 – 53,45% 2 – 17,24%	0 – 11.67% 1 – 75,88% 2 – 12,45%
Эмоционально-волевой Действенный	0 – 17,51% 1 – 67,70% 2 – 14,79%	0 – 18,10% 1 – 62,93% 2 – 18,97%	0 – 15,95% 1 – 68,48% 2 – 15.56%
Ценностный	0 – 16,73% 1 – 67,32% 2 – 15,95%	0 – 19,83% 1 – 62,07% 2 – 18,10%	0 – 12,06% 1 – 70,04% 2 – 17,90%

 

Итак, можно отметить различие у отцов и матерей в сформированности когнитивного компонента, а именно: у 29,31% отцов – низкий уровень сформированности, а у матерей низкий уровень когнитивного компонента лишь в 15,95% случаях; т.е. среди отцов больше испытуемых, демонстрирующих низкий уровень осведомленности в сфере здоровья, чем среди матерей. Уровень сформированности эмоционально-волевого, действенного и ценностного компонентов у отцов немного ниже, чем у матерей.

 Показатели всех компонентов свидетельствуют о том, что у многих родителей и их детей есть сложности в формировании охранительного отношения к здоровью. При изучении отношения к здоровью необходимо учитывать сочетания компонентов у каждого конкретного родителя и ребенка. В связи с чем был проведен анализ возможных сочетаний компонентов у испытуемых данной выборки по принципу: если хотя бы 1 из компонентов имеет низкий уровень сформированности, то отношение к здоровью у данного испытуемого носит рискованный характер.

 

Таблица 3. Типы отношения к здоровью

Отношение к здоровью	Представленность у матерей (% от общего количества)	Представленность у отцов (% от общего количества)	Представленность у детей младшего школьного возраста (% от общего количества)
Самосохранительное	64,20%	56,03%	68,48%
Рискованное	35,80%	43,97%	31,51%

 

Можно увидеть, что рискованное отношение к здоровью имеет большую представленность у отцов, а именно: 43,97% у отцов против 35,80%  у матерей. В ходе исследования было выявлено 27 типов отношения к здоровью, опираясь на возможные сочетания компонентов разного уровня сформированности.
Среди матерей наиболее распространенными типами отношения к здоровью являются следующие типы:

1 тип: знающий, активный, ценящий здоровье – 35%;

5 тип: много знающий, активный, ценящий здоровье – 8,9%;

8 тип: знающий, малоактивный, ценящий здоровье – 7%;

2 тип: знающий, активный, высоко ценящий здоровье – 6,2%;

4 тип: знающий, высокоактивный, ценящий здоровье – 5,8%;

Среди отцов наиболее распространенными типами отношения к здоровью являются:

1 тип: знающий, активный, ценящий здоровье – 18,1%;

12 тип: знающий, активный, мало ценящий здоровье – 9,48%;

4 тип: знающий, высокоактивный, ценящий здоровье – 9,48%;

2 тип: знающий, активный, высоко ценящий здоровье – 8,62%;

7 тип: малознающий, активный, ценящий здоровье – 8,62%.

Среди детей младшего школьного возраста наиболее распространены следующие типы:

1 тип: знающий, активный, ценящий здоровье – 37,23%;

8 тип: знающий, малоактивный, ценящий здоровье – 10,28%;

2 тип: знающий, активный, высоко ценящий здоровье – 8,89%;

4 тип: знающий, высокоактивный, ценящий здоровье – 6,12%;

7 тип: мало знающий, активный, ценящий здоровье – 5,56%.

 

Таким образом, психолог – консультант может оказать поддержку ребенку и семье по следующим направлениям:

• осуществлять диагностику семейного неблагополучия, его причин и истоков, прогнозирование последствий, в том числе и в сфере здоровья;
• помогать актуализации дополнительных психологических сил и способностей клиентов, так как сфера «здоровья» своего ребенка является серьезным стимулом для осознания важности изменения родительского воспитания;
• объяснять механизмы влияния семейного воспитания на формирование личности ребенка, его отношения к здоровью и, как следствие, рискованного или  здоровьеохранительного поведения;
• оказывать помощь в поиске вариантов выхода из трудных жизненных ситуаций;
• предоставлять возможность независимого взгляда на проблему клиента, акцентировать и обсудить те стороны его личности и взаимоотношений, которые, являясь источником трудностей, обычно не осознаются  и поэтому не контролируются;
• разрабатывать и реализовывать программы психологической поддержки для целевых групп (тревожность, агрессивность, конфликтность, делинкветность и др.).

 

Литература:

1. Ананьев В. А. Психология здоровья: синтез знаний о личностном росте//Вестник психосоциальной и коррекционно-реабилитационной работы.-1995.-№3
2. Бреслав Г. Э. Цветопсихология и цветолечение для всех. СПб.:Б&К, 2000.
3. Журавлёва И. В. Отношение к здоровью как элемент самосохранительного поведения // Отношение населения к здоровью / Под ред. И.В. Журавлёвой. – М.: ИС РАН, 1993.
4. Люшер М. Цвет вашего характера / М. Люшер. Тайны почерка / Д. Сара. М.: Вече, Персей, АСТ, 1996.
5. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. – Л.,1961.
6. Никифоров Г.С. Психология здоровья: Учеб. пособие. – СПб.: Речь, 2002.

 

Камакина О.Ю., кандидат психологических наук, заместитель директора Муниципальное образовательное учреждение для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи городской центр психолого-медико-социального сопровождения, г. Ярославль.

 

«Здоровьесберегающее и здоровьеформирующее образовательное пространство: теория и практика»

Материалы межрегиональной научно-практической конференции 21 декабря 2011 года

Под редакцией: д.м.н., профессора Базарного В. Ф.

г. Ярославль 2012

Методическая копилка

Перспективы нового института (о создании научного института медицинсих проблем Севера)

К вопросу по истории здорового образования и школьной гигиены

Одним из условий успешного выполнения директив партии и правительства по использованию в народном хозяйстве природных богатств Сибири, особенно северных районов, является необходимость значительного миграционного прироста населения, а также снижение заболеваемости как приезжих, так и коренных жителей. Отсюда изучение адаптации человека к географическим и производственным условиям становится одной из ведущих проблем науки востока страны. В основу развития науки положена разработанная Сибирским филиалом АМН СССР теория системной оценки здоровья популяции человека.

Этой теории будет следовать в своей деятельности и новый Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера, созданный в Красноярске в июне 1976 года.

Государственный комитет Совета Министров СССР по науке и технике определил в своем постановлении два основных направления деятельности института: изучение процессов физического развития, клинических аспектов адаптации и особенностей патологии взрослого и детского организма у коренного и пришлого населения Сибири и Севера, а также поиски эффективных методов профилактики, лечения и реабилитации. В соответствии с этими ключевыми направлениями структура института включает четыре отдела: организационно-методический, физиологии и патологии детского организма, физиологии и патологии взрослых и лабораторный, а также ряд самостоятельных подразделений. 

 

 

Перед коллективом исследователей поставлена сложная задача — создать клинический институт по проблеме адаптации человека. Так как в нашей стране качественно новым принципом социалистического здравоохранения является единство науки и практики, институт в первые же дни существования установил контакты с лечебно-профилактическими учреждениями. Так, был заключен договор о совместной работе с Красноярским краевым здравотделом, получивший одобрение партийных и советских органов края. Институт медицинских проблем Севера планирует также совместный научный поиск с Красноярским медицинским институтом, организацию общих экспедиций и конференций. Некоторые кафедры медицинского института на договорных началах взяли у нас темы для самостоятельных научных исследований.

Научная программа Института медицинских проблем Севера — это составная часть обшей программы изучения адаптации человека, принятой Сибирским филиалом АМН СССР. Ее генеральная цель — сохранение и укрепление здоровья человека в условиях Севера и Сибири при максимальной продолжительности и активности жизни, а также составление краткосрочных и долгосрочных прогнозов здоровья жителей вновь осваиваемых территорий. Одной из основных целей подпрограммы является повышение коэффициента полезного действия человека в экстремальных условиях Сибири и Севера при максимальной продолжительности жизни. Разработанная программа обеспечивает комплексность научных исследований.

 

 

Сейчас институт энергично готовит клиническую базу, начав с клиники для взрослых. Здесь будут размещены научные подразделения, изучающие сердечно-сосудистую систему, заболевания органов дыхания и пищеварения, болезни уха, горла и носа, эндокринологию и аллергологию. Лабораторный отдел будет тесно связан с клиникой, что даст возможность не только обследовать больных на высоком уровне, но и комплексировать исследования, проводимые в разных отделах. Уже сейчас создаются лаборатории иммунологии, патофизиологии, биохимии, гематологии, биофизики, цитохимии, генетики, математического моделирования, вирусологии.

В качестве клинической базы институт использует городскую клиническую больницу №20, где преимущественно работают отделения физиологии и патологии детского организма. Эти проблемы изучаются в тесном контакте с клиниками кафедры госпитальной педиатрии медицинского института.

Коллектив института включился в реализацию программы «Пятилетка здоровья Норильского промышленного района». Планы работы по Норильску включают в себя фундаментальные научные исследования и мероприятия по внедрению достижений науки в практику. Участники экспедиций читают лекции, проводят семинары, консультируют больных, помогают местным хирургам проводить операции, готовят к изданию методические письма.

Наш институт активно ищет пути сближения и с институтами Сибирского отделения Академии наук СССР. Заключен, например, договор о совместных исследованиях с Институтом физики в Красноярске, создается комплексеная межведомственная лаборатория. Кроме того, установлены контакты с вычислительным центром, экономической лабораторией, институтами неорганической химии, леса и древесины.

Крепнет связь с научно-исследовательскими и медицинскими институтами Севера, Сибири и Дальнего Востока, которые работают по проблеме адаптации и краевой патологии.

К.В. ОРЕХОВ, доктор медицинских наук.

1976 г.

Лаборатория НИИ МПС

Адаптация ребёнка на Севере

Приказ Минздрава СССР, включающий внедрение технологий Базарного

Приветствие конференции от Ж.Ж. Рапопорта – одного из учителей В.Ф. Базарного

История школьной гигиены